MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL NIÑO CON ALTERACIONES CRANEOFACIALES

1. José Julián Arango J Residente Anestesia UdeA MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL NIÑO CON ALTERACIONES CRANEOFACIALES

2. Qué es una vía aérea dificil? • “Situación clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad con la ventilación con máscara facial, dificultad con la intubación traqueal, o ambos” 2003 ASA PracticeGuidelines

3. Introducción • La vía aérea difícil pediátrica no predicha es rara • Las anomalías de vía aérea fácilmente identificables • Planeamiento y preparación adecuadas. • Anestesia al niño con alteraciones craniofaciales: reto considerable • Manejo de vía aérea e intubación muy difícil, si no imposible. • Reconocimiento de vía aérea difícil es vital • Evitar emergencias riesgo para la vida

4. Clasificación Funcional • El conocimiento del sitio anatómico de dificultad es fundamental • Formulación plan de manejo anestésico • Anormalidad nivel supraglótico • Maxilar • Mandibular • Lengua • Anormalidad nivel subglotico • Anormalidad vía aérea completa (glotis)

5. Anormalidad nivel supraglótico

6. Labio y paladar hendido • Incidencia 1:600 nacidos vivos • Asociada a diferentes síndromes • S. Pierre Robin • S. Down • S. Treacher Collins • Hendidura labio, paladar, o ambos. • Laringoscopia e intubación pueden ser difíciles • No problemas ventilación • Cánula nasal/ oral Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282–288

7. Labio y paladar hendido • 985 niños entre 1 - 36 meses • Cirugía corrección labio y paladar • Laringoscopia difícil 7% en niños < de 6 meses • Global: 4,7% • Factores de riesgo: • Labio y paladar combinados • Micrognatia • Edad menor de 6 meses • Efecto de la cirugía sobre vía aérea PediatricAnesthesia 2006 16: 283–289

8. Craniosinostosissindrómicas • Impacto sobre suturas craneales y faciales • Hipoplasia maxilar • Obstrucción de la vía aérea • Obstrucción nasal leve – OSA • SindromeApert, Crouzon, Pfeiffer. • Laringoscopia difícil: inusual • Obstrucción: cede fácilmente a maniobras Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282–288

9. Craniosinostosissindrómicas • Avance frontofacial • Cirugía correctiva estética • Intubación difícil • Alteración relación mandíbula/maxilar • Movimiento ATM reducido • Incidencia de laringoscopia difícil 50% Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282–288

10. Anormalidad nivel supraglótico

11. Secuencia Pierre Robin • Micrognatia , macroglosia relativa con o sin paladar hendido • Obstrucción severa al nacer • 50% requieren intervención • Laringoscopia directa dificil • Micrognatia • Laringe anterior • Ventilación generalmente fácil • Cánula nasal/oral • Máscara laringea • Efecto del crecimiento Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282–288

12. Síndrome Treacher Collins • Hipoplasia maxilar, mandibular, boca pequeña, anormalidad ATM • Laringoscopia intubación difícil • No problemas ventilación • Problemas en vía aérea incrementan con la edad • Efecto cirugía correctiva Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282–288

14. Mucopolisacaridosis • Trastorno de almacenamiento lisosomal • Acumulación de mucopolisacaridos en todo el cuerpo • Macroglosia, engrosamiento mucosas, hipertrofia adenoides, secreciones copiosas, cuello corto e inmobil, inestabilidad cervical alteraciones ATM, estenosis traqueal, disfunción miocárdica • Manejo vía aérea e intubación potencialmente dificiles SindromeHurler´s Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282–288

15. Mucopolisacaridosis • Síndrome Morquio´s más frecuente. • Síndrome Hurler´s (MPS I) , Síndrome Hunter (MPS II) • Mayor reto anestésico • Mucopolisacaridosis • Laringoscopia difícil 25% • Intubación fallida 8% • Mucopolisacaridosis Tipo I • Laringoscopia difícil 54% • Intubación fallida 23% SindromeHurler´s SindromeMorquio´s Sindrome Hunter Anaesthesia 1994;49:1078–1084

16. Mucopolisacaridosis • Alteración vía aérea progresiva • Acumulación de mucopolisacaridos • Trasplante de médula ósea • “No intubación, no ventilación” • Preservación de ventilación espontanea • Evitar uso de relajantes hasta asegurar vía aérea • Riesgo de epistaxis • Difícil acomodación de LMA • Intentos repetidos SindromeMorquio´s Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282–288

18. Sindrome Down • Anormalidad cromosómica común • Mayor incidencia complicación vs población normal • Estenosis subglótica • Macroglosia • Hipotonía • Inestabilidad atlantoaxial • 988 pacientes con S. Down • Obstrucción vía aérea 1,8% • Intubación dificil 0,54% • Obstrucción postextubación 1,83% • Bradicardia severa 3,66% PediatricAnesthesia 2004 14: 733–738

19. Consideracionesgenerales • Historia y examenfísicocompleto • Historiaprevia de anestesia • Manejoprevio de la víaaérea • Instrumentaciónquirúrgica de la víaaérea • Posturas viciadas al dormir, sialorrea, ronquidos, disfagia • Soliciteayuda de un colega • Induccióninhalatoriavsintravenosa • Linea intravenosaprevio a inducción? Anesthesiology Clin N am 20 (2002) 747 -766

20. ¿Me doy «el chancecito» de la laringoscopia o primero estrategia alternativa de manejo?

21. Intubación despierto Gold Estándar en el adulto con vía aérea dificil • Niños no cooperantes • Intubación despierto • Posibilidad no real • Necesario anestesia general • Laringoscopia directa estrategia razonable • Persistencia laringoscopias • Edema y sangrado AnesthesiologyClin N Am 20 748 (2002) 747–766

22. Relajantes neuromusculares • Principio general manejo niños Síndrome Craniofaciales • Mantener ventilación espontanea hasta control de vía aérea • Relajantes: Optimiza condiciones para laringoscopia • Ventilación con máscara confirmada • Premisas para utilización de RNM • Utilización previa • Seguridad de no pérdida de capacidad de ventilación • Nunca en mucopolisacaridosis, higroma quístico y hemangiomas • Mejoría de laringoscopia en niñospequeños • Seguridad de permeabilización de la víaaérea • Dificultades con otrosdispositivos (fibro) • Visualización • Tiempo de manipulación(apnea) Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282–288

23. Máscara laríngea • LMA rol establecido en manejo de vía aérea difícil • Si apertura oral adecuada, LMA supera obstrucción supraglótica • Útil como dispositivo de rescate ante dificultad en ventilación con máscara facial • Éxito probado en diversos sindromescraniofaciales • Facilita paso de fibroscopio flexible para intubación Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282–288

24. Máscara laríngea • Neonatos con Pierre Robin y Tricher Collins • Programadosfijación de lengua a mandibula • Alto riesgo de obstrucción (obstruidos) • Riesgo de hipoxiaduranteinducción • Intubaciónfibrobroncoscopio > hipoxemia • Entrenamiento, dificultadinserciónporalteraciones en anatomía, paso de tubo • Sedación o anestesia > riesgo de obstrucción • LMA “bypass” a la obstrucción y mejoravisiónglótica • Tubosendotraqueales 2,5 o 3mm DI Pediatric Anesthesia 2008 18: 77–80

25. Máscara laríngea de intubación • 34 pacientes vía aérea dificil • 21 ptessindromecraniofaciales • 7 inestabilidad cervical • 3 hemorragia de vía aérea • 2 Vía Aérea Dificil no anticipada • Intubación exitosa • Primer intento 33/34 (97%) • 1 fallida en primer intento (ciegas) • Recomendación guiado por Fibrobroncoscopio PediatricAnesthesia 21 (2011) 422–427

26. Fibrobroncoscopio • Gold estándar vía aérea difícil • Limitada apertura oral, movimiento cervical limitado, inestabilidad cervical • Limitaciones • Habilidad/entrenamiento • Sangre o secreciones (laringoscopias múltiples) • LMA intubación fibro oral Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282–288

27. AIRTRAQ • Dispositivo usoúnico IOT • Valvacurva - diseñoanatómico • Excelentevisiónglotis • No necesidadalineacióneje oral-faringeo-laringeo • Presentacióncomercial • Neonatal (tamaño O) • Pediátrico (tamaño 1) • Apertura oral 12 – 13mm Pediatric Anesthesia 21 (2011) 98–103

28. AIRTRAQ Pediatric Anesthesia, 19, 695–715

29. AIRTRAQ No predictores de obstrucción Imagenes sin hallazgospreocupantes

30. VIDEOLARINGOSCOPIOS glidescope King vision

35. ¿Es necesariointubaciónorotraqueal en todos los niños con síndromecraneofacial?

36. 1. MLA segurocomovíaaéreadefinitiva en niño con víaaéreadifícil 2. Resultadoscomparables a niños con víaaérea normal PaediatricAnaesthesia 2000 10: 53–58

37. Imágenesdiagnósticas (TAC – MRI) Adenoidectomía – tunelcarpiano Duraciónpromedio 77 minutos European Journal of Anaesthesiology 2012, Vol 29 No 00

38. PaediatricAnaesthesia, 13, 180–182

39. Máscaras de segundageneración supreme proseal

40. Cricotirotomía QUICKTRACH VBM MELKER

41. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:4

42. Quéconsideraciones se debentener al momento de extubar?

43. Consideracionesextubación • Extubación en víaaéreadifícilesretante • Másdifícilque la intubación • Extubacióndespierto – sin relajación neuromuscular residual • Dolor postoperatorio • Abdominal o torácicocompromisofunciónrespiratoria • Papel de la analgesia regional • Extubaciónsin hipnóticos • Factoresperioperatorios edema víaaérea • Multiples intentos de intubación, posicióninusual de la cabeza, tiempoquirúrgicoprolongado, cirugía de víaaérea superior • Test de fugas

44. Conclusiones • Las anomalías de vía aérea fácilmente identificables • La clave del éxito en el manejo de niños con víaaéreapotencialmentedifíciles el planeamientopreoperatoriometiculoso. • Esesencialfamiliarizarse con lasdiferentestécnicasrequeridaspara el manejo de la víaaérea • Práctica y experiencia en el paciente normal • Siempre tener un plan que describa soluciones alternativas

45. Gracias