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Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa. Dra. Pilar Tornos Hospital Vall d´Hebron Barcelona Pamplona, Noviembre 2006. Manejo de la endocarditis infecciosa. Tratamiento antibiótico, bien estandarizado para los microorganismos mas habituales

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Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa

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Presentation Transcript

  1. Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa Dra. Pilar Tornos Hospital Vall d´Hebron Barcelona Pamplona, Noviembre 2006

  2. Manejo de la endocarditis infecciosa • Tratamiento antibiótico, bien estandarizado para los microorganismos mas habituales • Cirugía en los casos adecuados y en el momento preciso • Pese a éllo las cfras de mortalidad parecen no disminuir

  3. Cirugía en la endocarditis infecciosa activa sobre válvula nativaGuías ACC/AHA 2006 • Clase I • EI e IC • EI + IM o IA severas y signos de mala tolerancia hemodinámica (cierre mitral precoz, HTP) • EI producida por hongos u otros microorganismos muy resistentes • EI complicada con absceso perianular o lesiones destructivas (fistulas, perforación mitral con EI aortica, infección interfibrosa) • Clase IIa • EI con embolismo recurrente y persistencia de vegetaciones • Clase IIb • EI con vegetaciones móbiles > 10 mm

  4. Cirugía en la endocarditis infecciosa activa sobre válvula protésicaGuías ACC/AHA 2006 • Clase I • Consulta con cirujano cardíaco • EI protésica+ IC • EI protésica+dehiscencia protésica • EI protésica+ obstrucción o empeoramiento de regurgitación • EI protésica+absceso • Clase IIa • EI protésica+bacteriemia persistente o embolismo recurrente • Recidiva de EI protésica • Clase III • Cirugía no indicada en EI protésica no complicada por microorganismo sensible

  5. Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa • Diagnósticos tardíos • Diagnósticos difíciles • Formas muy virulentas • Pacientes polipatológicos (VIH, IRC en diálisis, MP)

  6. Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaDiagnósticos tardíos Evaluación y manejo de la EI (guias ACC/AHA 2006) Clase I En pacientes con riesgo de EI y fiebre sin causa aparente de mas de 48 h deben practicarse al menos 2 series de hemocultivos Clase III En pacientes con riesgo de endocarditis no deben administrarse antibióticos en caso de fiebre sin causa aparente antes de la obtención de hemocultivos Problemas: Mas del 60% de EI actuales no son previamente conocidos como portadores de cardiopatías de riesgo (Tornos P, Eur Heart J 2005) Los pacientes con riesgo de EI y fiebre suelen ser atendidos por médicos de asistencia primaria. El cuadro clínico inicial puede ser muy banal y la EI es una enfermedad rara.

  7. Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaDiagnósticos tardíos Posibles vías de mejora: Instrucción a los pacientes de riesgo de lo que deben y no deben hacer en caso de fiebre Actuación rápida, con hemocultivos y ecocardiograma, ante todo caso de sospecha En pacientes sin cardiopatía de riesgo aparente el diagnóstico precoz es especialmente difícil

  8. Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaDiagnósticos difíciles • Formas con hemocultivos negativos • Recordar la necesidad de hacer serologías • Iniciar tratamiento si la sospecha es firme, mientras se buscan diagnósticos alternativos • Ecocardiogramas difíciles • Falsas imágenes (strands) • Trombos vs vegetaciones

  9. Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaFormas muy virulentas Moreillon P. Lancet 2004;363:139

  10. Infective EndocarditisMicrobiology 71 78 Hemoc before AB Rx (%) % Iung B, Tornos P, Gohlke-barwolf CH et al. Eur Heart J 2003

  11. Outcome predictors in IE Prospective cohort of 267 consecutive patients with IE Independent predictors of in-hospital death: Diabetes OR 2.48 (CI 1.42-4.96) S aureus OR 2.06 (CI 1.01-4.20) APACHE II score OR 1.07 (CI 1.01-1.12) Embolic event OR 2.79 (CI 1.15-6.80) Hasburn R. JAMA 2003;289:1933 • Prospective cohort of 267 consecutive patients with IE • Independent predictors of in-hospital death: • Diabetes OR 2.48 (CI 1.42-4.96) • S aureus OR 2.06 (CI 1.01-4.20) • APACHE II score OR 1.07 (CI 1.01-1.12) • Embolic event OR 2.79 (CI 1.15-6.80) Chu VH. Circulation 2004;109:1745

  12. S. aureus IE MORTALITY Tornos et al Arch Intern Med 1998

  13. Acute IE. Diagnosis • Importance of aggresive evaluation in patients with Staphylococcus bacteremia • Emerging importance of IV catheters as a source of IE Arch Intern Med 1986;146:1118 Arch Intern Med 1999;159:462 Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001;43:213 Am Heart J 2004;147:536

  14. Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaPacientes pluripatológicos Cabell CH et al. Arch Intern Med, 2002

  15. Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaComentarios • La EI sigue siendo una enfermedad dificil: • Siguen existiendo problemas de diagnóstico, bien por falta de reconocimiento de los síntomas o porque los hemocultivos son negativos o porque los ecocardiogramas son de difícil interpretación. • Por otra parte los pacientes son cada vez mas complejos y polipatologicos y los microorganismos responsables cada vez mas agresivos. • La cirugía muchas veces es la mejor opción terapéutica, pero el momento adecuado sigue siendo dificil de definir

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