Manejo de la hipertensión en el infarto cerebral agudo

1. Manejo de la hipertensión en el infarto cerebral agudo Victor C. Urrutia, MD Assistant Professor of Neurology Cerebrovascular Division Department of Neurology Johns Hopkins University School of Medicine http://www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurgery/experts/team_member_profile/E87E92F349BFC37F2EAC41777787A3F2/Victor_Urrutia

2. Investigador principal de IMS III en Hopkins. Investigador principal de DIAS 4 en Hopkins Mencionaré medicamentos usados de forma no aprobada por el FDA Declaración

3. Objetivos • Comprender los mecanismos fisiológicos de auto regulación cerebral y como es afectado en el infarto cerebral • Revisar la evidencia basada en estudios clínicos que guían nuestro manejo actual de la presión arterial en al infarto cerebral agudo • Presentar un esquema lógico del manejo del la presión arterial en el paciente con infarto cerebral agudo

4. Definición del problema Infarto cerebral Bajar o subir la presión Cuando iniciar terapia Cuanto bajar la presión Continuar o no los medicamentos que toman en la casa Los infartos cerebrales tienen diferentes causas que potencialmente podrían requerir diferente manejo El Manejo Optimo de la presión arterial en infarto cerebral agudo no ha sido definida en estudios clínicos

5. Hipertensión Arterial • Uno de los factores de riesgo más importantes, tanto por lo común que es, como por lo efectivo que es controlarla • Prevalencia es 20% a los 50 años y 55% a los 80 • La reducción de riesgo por controlar la presión es alrededor de 28 a 43%

6. Hipertensión Arterial • Estudios epidemiológicos muestran una reducción de riesgo de 33% cuando se logra una reducción de la presión sistólica y diastólica en 9 y 5 mmHg respectivamente. • Una reducción de 18 y 10 mmHg reduce el riesgo en 50% McMahon S, Peto R, Cutler J. Lancet 1990. 335(8692)765-774

7. Control de la Hipertensión en Estudios Clínicos • PROGRESS (perindopril) • 6105 pacientes con historia de envento cerebrovascular en los últimos 5 años • 172 centros en 10 paíces • 9/4mmHg en reducción de presión arterial • Reducción de 28% en eventos cerebrovasculares y 26% reducción en eventos cardiovasculares en 4 años. PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001. 358(9287)1033-1041 PROGRESS Collaborative Group. Stroke 2003. (34)2333-2338

8. Fisiopatología

9. Autoregulación Cerebral • CPP=MAP-ICP • CPP: Presión de Perfusión Cerebral • MAP: Presión Arterial Media • ICP: Presión Intracraneal • Si la ICP es constante y no está elevada, CPP y MAP se consideran equivalentes ya que son proporcionales

10. Autoregulación Cerebral

11. Autoregulación Cerebral

12. Penumbra • Gradiente de perfusión-fisiología • Se asume que el núcleo tiene daño irreversible • La Penumbra es el área con hipoperfusión que tiene tejido disfuncional pero viable • El volúmen final del infarto se extenderá incluyendo la Penumbra a menos que se restablezca la perfusión Astrup J, et al. Thresholds in cerebral ischemia – the ischemic penumbra. Stroke 1981;12(6):723-5

13. Ejemplo • Mujer de 56 años de edad • Historia de hipertensión, inició tratamiento hace un mes • Desde entonces, episodios de debilidad del lado derecho y problemas para hablar recurrentes • Presión arterial 120/80

17. Ejemplo • Hombre de 63 años de edad • Diabético e hipertenso • Inicio súbito de vertigo, disartria, incoordinación del brazo derecho • Presión arterial 110/60

19. Infarto Cerebral Agudo

20. Historia Natural • ¾ de los pacientes con infarto cerebral agudo tienen una presión arterial elevada • La presión tiende a normalizarse en los primeros siete días • En un tercio, esta disminución sucede durante las primeras 24 horas • Estudios clínicos han mostrado que tanto la presión elevada como baja están asociadas a mal pronóstico Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA 1981;246(19):2177-80

21. Estudios Clínicos • International Stroke Trial • 17,000 pacientes • Curva en forma de “U” para la relación presión arterial-mortalidad • 54% de los pacientes tenían una presión sistólica mayor a 160 mmHg en las primeras 48 horas • Por cada aumento de 10 mmHg por arriba de 150 mmHg, la mortalidad aumentó en 3.8% • Por cada disminución de 10 mmHg por debajo de 150 mmHg, la mortalidad aumentó en 17.9% Leonardi-Bee J, Bath PM, Phillips SJ, et al. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke 2002;33(5):1315-20

22. Leonardi-Bee J, Bath PMW, Phillips SJ, Sandercock PAG, for the IST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the international stroke trial. Stroke. 2002;33:1315-1320

23. Leonardi-Bee J, Bath PMW, Phillips SJ, Sandercock PAG, for the IST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the international stroke trial. Stroke. 2002;33:1315-1320

24. Otros Estudios • Por cada aumento de 10 mmHg por arriba de 180 mmHg, aumenta el riesgo de deterioro neurológico en 40% y el mal pronóstico aumenta en 23% • En el estudio GAIN (Glycine Antagonist in Neuroprotection) una presión media elevada al inicio del infarto cerebral no correlacionó con mal pronóstico, pero la elevación en los primeros días si Phillips SJ. Hypertension 1994. (23)131-136 Johnston KC, Mayer SA. Neurology 2003. (61)1030-1031 Aslanyan S, Fazekas F, Weir CJ, et al. Stroke.(34)2420-2425

25. Ejemplo • Hombre de 76 años • Hipertenso, diabético, insuficiencia renal crónica • Inicio súbito de debilidad en el lado izquierdo • Presión arterial 200/90

27. Presión Arterial < > Infarto Cerebral • Tratamiento agudo y prevención no son necesariamente iguales • La epidemiología sugiere que debe haber beneficio en bajar la presión • La patofisiología sugiere que puede haber daño por bajar la presión

28. Estudios Clínicos del Manejo Optimo de la Presión Arterial en el Infarto Cerebral Agudo

29. Revisión de la Colaboración Cochrane • 5 estudios con un total de 218 pacientes • Basado en los estudios revisados, la conclusión fue que la data no era suficiente para hacer una recomendación BASC. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database Systematic Review. 2001;(3)

30. Manejo de la Presión Alta en el Infarto Cerebral Agudo • Intravenous Nimodipine West European Trial (INWEST) • Población 600 • Diseñado para evaluar si la Nimodipina tenía un efecto neuroprotector en el infarto cerebral • IV Nimodipine for 5 days, then PO for 21 days • Estudio multicentrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo (34 centros) • Infarto cerebral agudo en las primeras 24 hrs • Randomizado a 1 o 2 mg/hr, seguidos de 30mg qid o placebo • Los pacientes en el grupo de 2mg/hr fueron peores que placebo • Los pacientes en el grupo de 1mg/hr group fueron peores que placebo pero no fue significativo • El estudio fue cancelado tempranamente con 295 pacientes, debido a los malos resultados Wahlgren NG, et al. for the INWEST study group. The Intravenous Nimodipine West European Trial of Nimodipine in the treatment of acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 1994;4:204-10

31. Manejo de la Presión Alta en el Infarto Cerebral Agudo • The Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors Study (ACCESS) • Para estudiar el efecto de reducción temprana de la presión arterial en el infarto cerebral agudo • Estudio multicentrico, randomizado y controlado con placebo, 53 centros. • Pacientes incluidos si SBP>200 mmHg o DBP>100 mmHg en las primeras 6 a 24 horas. SBP>180 mmHg o DBP>105 mmHg, en las primeras 24 a 36 horas • Pacientes excluidos si tienen estenosis carotídea de más de 70% o tienen más de 85 años de edad • El estudio fue cancelado luego del análisis de los primeros 342 pacientes • No hubo diferencia en presión arterial entre los grupos • No hubo diferencia en incapacidad a los tres meses • Mortalidad al año fue más baja en el grupo tratado con Candesartan (2.9% vs 7.2% p=0.07). También hubo una disminución en la recurrencia (9.8% vs 18.7% Schrader J, et al. The ACCESS study: Evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors. Stroke 2003;34(7):1699-703

32. Manejo de la Presión Alta en el Infarto Cerebral Agudo • Estudio randomizado y controlado de Glyceril Trinitrate (GTN) en pacientes con infarto cerebral de menos de 5 días y presión sistólica entre140-220 mmHg • 12 pacientes randomizados a GTN, 6 al grupo control • Tomografía Computarizada con Xenon antes y una hora luego de tratamiento • Reducción de la presión arterial en 14% en el grupo tratado con GTN sin ningún cambio en flujo sanguíneo cerebral • Ningúna diferencia en resultados clínicos a los 90 días Willmot M, et al. Transdermal Glyceril Trinitrate lowers blood pressure and maintains cerebral blood flow in recent stroke. Hypertension 2006;47(6):1209-15

33. Manejo de la Presión Alta en el Infarto Cerebral Agudo • Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post Stroke (CHHIPS) trial • 179 pacientes con infarto o hemorragia cerebral en las primeras 36 hrs • Randomizados a labetalol, lisinopril o placebo si la presión sistólica era mayor de 180 mmHg • No hubo efectos adversos de bajar la presión • Reducción de la mortalidad a los 3 meses en los grupos tratados Potter JF, Robinson TG, Ford GA. Lancet Neurol 2009. (8)48-56

34. Estudios por Completar • Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST) • Infarto cerebral agudo dentro de 30 hrs y presión sistólica mayor de140 mmHg, randomizados a candesartan o placebo (1791 pacientes) • Continue Or Stop post-Stroke Anti-hypertensives Collaborative Study (COSSACS) • Infarto o hemorrhagia cerebral dentro de 24hrs (792 pacientes) • Efficacy of Nitric Oxide in Stroke trial (ENOS) • NTG vs placebo y para/continuar dentro de las primeras 48 hrs y presión sistólica por arriba de140 mmHg (1300 pacientes)

35. Preguntas Específicas • Efecto de reducir la presión arterial en casos de estenosis carotídea • En ENOS: En un análisis de los primeros 738 pacientes. 394 con estenosis mayor de 50%. • No se reportaron efectos adversos.

36. Preguntas Específicas • Efecto de reducir la presión arterial para tratamiento con tPA • 11080 pacientes tratados con tPA • Hipertensión arterial en las primeras 24 hrs estuvo asociado con mayor riesgo de hemorragia sintomática, mortalidad e incapacidad en 3 meses

37. Hipertensión Inducida Como tratamiento del infarto cerebral

38. Reportes de Casos y Series Pequeñas Inducción terapéutica de hipertensión • 1957 Shanbrom and Levy • 2 pacientes (Oclusión carotídea y trombosis basilar) • Mejoría al elevar la presión con norepinefrina • 1967 Schneider • 4 pacientes con oclusiones de arterias grande (sin infarto cerebral) • Notó un umbral de presión arterial • 1970 Wise • 2 pacientes con infarto cerebral luego de angiografía • Un paciente fue tratado con éxito por 5 horas. El otro, por dos días hasta que le hicieron la endarterectomía • 1972 Wise and collaborators • 13 pacientes con infarto cerebral agudo • Elevación de la presión desde las primaras horas desde el inicio • Respuesta variable • Presión arterial media fue elevada en 3 a 30 mmHg • 5 de 13 pacientes mejoraron

39. Estudio de Caso-Control • 30 pacientes tratados con hipertensión inducida y 30 no tratados • Fenilefrina intravenosa hasta mejoría de los síntomas • El tratamiento fue iniciado dentro de las primeras 24 hrs y continuado por un promedio de 110hrs(7-576hrs) • 10 de los 30 pacientes tratados con hipertensión inducida mejoraron • La mejoría fue notada dentro de los primeros 30 minutos Rordorf G, et at. Pharmacological elevation of blood pressure in acute stroke. Clinical effects and safety. Stroke 1997;28(11):2133-8

40. Experiencia en Hopkins • Estudio randomizado no ciego • 15 pacientes, randomizados 2:1 a hipertensión inducida vs manejo estándar • Pacientes con Infarto cerebral agudo de hasta 7 días y una diferencia de DWI/PWI mayor de 20% • La presión arterial media fue elevada de forma incremental, primero parando los medicamentos para la hipertensión, luego cristaloides y finalmente con fenilefrina intravenosa • La presión arterial media fue elevada en 10 a 20% hasta mejorar el examen físico en 2 puntos o más usando el NIHSS

41. Experiencia en Hopkins • 9 pacientes randomizados a hipertensión inducida, 6 a manejo estándar • Al tercer día los pacientes en el grupo de tratamiento activo tenían mejores puntajes en el NIHSS (5.6 vs 12.3 P<0.02) • A las 6 a 8 semanas NIHSS 2.8 vs 9.7 p<0.04 • No eventos adversos • 6 de los 9 pacientes respondieron al tratamiento Hillis AE, et al. A pilot randomized trial of induced blood pressure elevation: effects on function and focal perfusion in acute and subacute stroke. Cerebrovasc Dis 2003;16(3):236-46

42. Guías de Manejo de la ASA Recomendaciones de Clase I Recomendaciones de Clase II

43. Aumentando la Presión Arterial en el Infarto Cerebral Agudo Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Stroke 2007 (38)1655’1711

44. Conclusión • En el infarto cerebral agudo • Tanto la presión excesivamente alta como baja es dañina • Hay evidencia de un termino medio óptimo • Los estudios disponibles muestran que controlar la presión tempranamente es posible • En algunos casos inducir hipertensión es necesario • Más estudios ayudarán a definir el manejo óptimo en casos específicos