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Réanimation hépatique

Réanimation hépatique. Michel Muller. Anatomie fonctionnelle. Anatomie fonctionnelle. 25% du débit cardiaque (2/3 veine porte, 1/3 artère hépatique) Adaptation des débits VP / AH l’un à l’autre Les voies biliaires ont une vascularisation principalement artérielle. Anatomie fonctionnelle.

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Réanimation hépatique

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Presentation Transcript

  1. Réanimation hépatique Michel Muller

  2. Anatomie fonctionnelle

  3. Anatomie fonctionnelle • 25% du débit cardiaque (2/3 veine porte, 1/3 artère hépatique) • Adaptation des débits VP / AH l’un à l’autre • Les voies biliaires ont une vascularisation principalement artérielle

  4. Anatomie fonctionnelle • Microscopie Sinusoïdes veineuses • Cellules de Kupffer (40%) Espaces de Disse • Cellules étoilées • Hépatocytes (60%) Canalicules biliaires

  5. Les grandes fonctions physiologiques

  6. Les grandes fonctions physiologiques • Fonction biliaireexocrine : sécrétion de bile (1 l/j), acheminée par les canaux biliaires vers le duodénum. • Fonctions métaboliques endocrines : • fonction glycogénique, • synthèse protéique (albumine, fibrogène, complexe prothrombinique), • synthèse et de dégradation des lipides, • Fonction de détoxication

  7. Fonction biliaire exocrine

  8. albumine Fonction biliaire exocrine Hémoglobine Cellules de Kupffer Bilirubine libre

  9. Fonction biliaire • Cholestérol  acides biliaires primaires • acides biliaires secondaires Émulsification des graisses Favorisent l’action de la lipase et donc l’absorption des lipides… … et des vitamines liposolubles!

  10. Fonctions métaboliques endocrines

  11. Fonctions métaboliques endocrines Hydrates de carbone Forme de réserve du glucose : glycogène • Hépatocytes péri – portaux : synthèse de glycogène de source non glucidique comme le lactate, les acides gras et les acides aminés (néoglucogénèse) • Hépatocytes péri – hépatiques : synthèse de glycogène à partir du glucose

  12. Fonctions métaboliques Protéines • Synthèsede protéines, de l’urée, la glutamine, et la plupart des protéines plasmatiques : • Albumine • Protéines de l’hémostase • Protéines de transport : céruloplasmine (cuivre) et transferrine (fer) • Protéines de l’inflammation et facteurs de croissance

  13. Fonctions métaboliques Protéines • Catabolisme protéique: Métabolisme intestinal de la glutamine  production d’ammoniac (NH4+) Les hépatocytes péri-portaux captent NH4+ et le transforment en urée éliminée par le rein Foie Intestin Muscles

  14. Fonctions métaboliques Lipides • Homéostasie du cholestérol et des triglycérides • Synthèse de la plupart des apoprotéines nécessaires à la formation des transporteurs des lipides dans le plasma : VLDL et HDL • Stockage et de transformation des vitamines liposolubles: A, D, E, K

  15. Foie & médicaments

  16. Foie & médicaments • Biotransformation des médicaments:  activité pharmacologique (phase 1) : conversion du médicament primitif en un métabolite par oxydation, réduction ou hydrolyse. excrétion (phase 2)après transformation en un produit polaire qui peut être couplé à un substrat endogène (p. ex. glucuronide, glutathion, sulfate)

  17. Développement de la cirrhose

  18. Développement de la cirrhose • Coopération des différents types cellulaires. • Schéma commun: • nécrose hépatocytaire, • activation des cellules de Kupffer (macrophagie des débris hépatocytaires), • synthèse par les cellules de Kupffer de cytokines responsables: • d’un signal de prolifération en direction des hépatocytes survivants • d’une activation des cellules étoilées du foie visant à la production d’une matrice extra-cellulaire de cicatrisation.

  19. Développement de la cirrhose • La répétition de ces phénomènes élémentaires, • aboutit à la constitution de multiples nodules de régénération cerclés d’une fibrose annulaire dont la diffusion à l’ensemble du foie… • …définit la cirrhose.

  20. Complications de la cirrhose • Hypertension portale:  Augmentation des résistances vasculaires intra-hépatiques  Hyperdébit splanchnique et donc portal • Varices oesophagiennes • Ascite • Syndrôme hépatorénal • Hypersplénisme • Insuffisance hépatocellulaire • Détoxification  ictère, encéphalopathie hépatique • Insuffisance endocrine et exocrine  troubles de coagulation

  21. Varices oesophagiennes • Réduction du débit veineux hépatique  13% • Déviation du débit portal avec réouverture et développement de réseaux collatéraux • Varices oesophagiennes, mais aussi: • Gastriques (+ gastropathie d’HTP) • Jéjunales • Rectales

  22. Hyperpression hydrostatique dans les vaisseaux splanchiques Diminution de la pression oncotique par hypoalbuminémie Ascite Splénomégalie et hypersplénisme • Séquestration des cellules hématologiques: • Anémie • Thrombopénie • Leucopénie

  23. Hypertension portale • Production de substances vasodilatatrices NO, substance P, cannabinoïdes endogènes Vasodilatation Hypercinésie Système rénine-angiotensine / aldostérone

  24. hyperaldostéronisme  rétention d’eau et de sodium Na H2O ascite • ADH • Rétention d’eau sans sodium  Hyponatrémie de dilution

  25. hyperactivation du SRAA  hémodynamique dépendante de l’ATII. Mais réseau splanchnique résistant à l’ATII • maintient hémodynamique par vasoconstriction des autres organes : cerveau, muscles, peau, rein • réduction débit sanguin de ces organes. rein

  26. Syndrome hépatorénalArroyo, New treatments of hepatorenal syndrome, Semin Liver Dis 2006;226:254-264Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009;361(13):1279-90 • Il semble que le facteur déclenchant du SHR sur un terrain de cirrhose soit principalement hémodynamique: • Aggravation de la vasoplégie systémique (sepsis) • Accentuation de l’hypovolémie relative (hémorragie) • SHR type I aigu, rapidement léthal, associé à une défaillance multiviscérale • Ousimplementl’évolutionde la cirrhose SHR type II plus lent et moins grave Ces phénomènes concourent à la majoration de la vasoconstriction rénale et donc la diminution du DFG

  27. Syndrome hépatorénalArroyo, New treatments of hepatorenal syndrome, Semin Liver Dis 2006;226:254-264Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009;361(13):1279-90 Incidence de 8% dans la cirrhose + ascite

  28. Syndrome hépatorénalTraitementGines P, et al.: EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53: 397-417 • Diurétiques: “All diuretics should be stopped in patients at the initial evaluation and diagnosis of HRS” • Diurétiques de l’anse inefficaces Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996;23:164-76. Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38:258-66. Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310-8. • Épargneurs potassiques dangereux

  29. Syndrome hépatorénal • Vasodilatateurs rénaux directs (prostaglandines): inefficace Moreau R, Lebrec D. Acute renal failure in patients with cirrhosis: perspectives in the age of MELD. Hepatology 2003;37(2):233-43 • Vasoconstricteurs systémiques: • Terlipressine (glypressine) : action sur l’artériole efférente • Noradrénaline: . action sur l’artériole afférente Guzman et al. Vasopressin vs norepinephrine in endotoxic shock: systemic, renal, and splanchnic hemodynamic and oxygen transport effects J Appl Physiol. 2003 Aug;95(2):803-9

  30. Syndrome hépatorénalglypressine ou noradrénaline? • Équivalent: Alessandria C, Ottobrelli A, Debernardi-Venon W, et al. Noradrenalin vs terlipressin in patients with hepatorenal syndrome: a prospective, randomized, unblinded, pilot study. J Hepatol 2007;47(4):499-505 Sharma P, Kumar A, Shrama BC, Sarin SK. An open label, pilot, randomized controlled trial of noradrenaline versus terlipressin in the treatment of type 1 hepatorenal syndrome and predictors of response. Am J Gastroenterol 2008;103(7):1689-97 • Glypressine? • Plus grand nombre de publications • Seule validée Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Systematic review of randomized trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal syndrome. Hepatology 2010;51(2):576-84 Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009;361(13):1279-90 • Mais globalement 12% de complications cardiovasculaires

  31. Syndrome hépatorénalglypressine ou noradrénaline? • Noradrénaline? • Plus grande sécurité pour les patients de réanimation!? • Nécessaire en contexte septique • La voie du milieu: terlipressine IVSE…!? • proposée dans le choc septique Morelli A, et al.: Continuous terlipressin versus vasopressin infusion in septic shock (TERLIVAP): a randomized, controlled pilot study. Crit Care 2009; 13: R130 • proposée dans le SHR Gerbes AL, Huber E, Gulberg V: Terlipressin for hepatorenal syndrome: continuous infusion as an alternative to i.v. bolus administration. Gastroenterology 2009; 137: 1179; author reply 1179-81

  32. Syndrome hépatorénal • Albumine Gines P, et al.: EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53: 397-417 • 20 à 40 g/j • Quelle que soit l’albuminémie!? • Effet volume • Pression oncotique • Effet vasoconstricteur propre (rétroaction sur la production de vasodilatateurs?)

  33. Syndrome hépatorénal • Au total: • 50% de répondeurs…. • Qui? Nazar A, Pereira GH, Guevara M, et al. Predictors of response to therapy with terlipressin and albumin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology 2010;51(1):219-26

  34. Sepsis • Infection d’ascite = 250 éléments blancs même si culture négative  30% de SHR

  35. SepsisGustot T, Durand F, Lebrec D, Vincent JL, Moreau R: Severe sepsis in cirrhosis. Hepatology 2009; 50: 2022-33 Tandon, P. and G. Garcia-Tsao, Bacterial infections, sepsis, and multiorgan failure in cirrhosis. Semin Liver Dis, 2008. 28(1): p. 26-42.

  36. Sepsis Autres traitements • Albumine:1,5 g/kg à J1 + 1 g /kg à J3 Sort P, et al.: Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: 403-9 • HSHC: 50 à 60% d’insuffisance surrénalienne dans le sepsis sévère chez le cirrhotique Tsai, M.H., et al., Adrenal insufficiency in patients with cirrhosis, severe sepsis and septic shock. Hepatology, 2006. 43(4): p. 673-81. Fernandez, J., et al., Adrenal insufficiency in patients with cirrhosis and septic shock: Effect of treatment with hydrocortisone on survival. Hepatology, 2006. 44(5): p. 1288-95.

  37. Sepsis prévention • Si protéines <15 g/l dans l’ascite, fort risque d’infection ATBprophylaxie par FQ (norfloxacine 400 mg/j) • Si RVO, ATBprophylaxie par C3G Gines P, et al.: EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53: 397-417

  38. Syndrome hépatorénal • TIPS Réduit l’HTPet donc les phénomènes physiopathologiques conduisant au SHR

  39. Syndrome hépatorénal • Dialyse contre albumine

  40. Syndrome hépatorénal • Dialyse contre albumine: efficace sur le syndrome hépatorénal Mitzner SR, et al. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl 2000; 6: 277-86 • Epuration de toxines (bilirubine, acides biliaires,…) Larsen FS, Hansen BA, Blei AT: Intensive care management of patients with acute liver failure with emphasis on systemic hemodynamic instability and cerebral edema: a critical appraisal of pathophysiology. Can J Gastroenterol 2000; 14 Suppl D: 105D-111D Riordan SM, Williams R: Acute liver failure: targeted artificial and hepatocyte-based support of liver regeneration and reversal of multiorgan failure. J Hepatol 2000; 32: 63-76 • Effet hémodynamique

  41. Syndrome hépatorénal • Dialyse contre albumine MARS SPAD

  42. ∆

  43. SPAD en conditions cliniques Benyoub et al. Amounts of bile acids and bilirubin removed during single-pass albumin dialysis in patients with liver failure Ther Apher Dial. 2011 Oct;15(5):504-6.

  44. Encéphalopathie hépatique • West Haven criteria

  45. Encéphalopathie hépatique • Les substances toxiques en cause ne sont pas connues avec précision • Syndrome probablement plurifactoriel: • Ammoniaque, • Amines biogènes, • Acides gras à chaîne courte, • Autres substances d'origine digestive (benzodiazepine-like).

  46. L’ammoniaque • L’ammoniaque: produit de dégradationde la glutamine • dans les reins et muscles • par les bactéries intestinales  veine porte  extraction hépatique 80%  urée • dans le cerveau  glutamine  astrocytes • Ammoniémie élevée en cas d’EH, mais sans valeur quantitative (selon la perméabilité de la barrière hématoencéphalique +/- le pH) • associée à un risque accru d’engagement cérébral quand > 120 µmol/l Clemmesen et al. Cerebral herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial ammonia concentration Hepatology. 1999 Mar;29(3):648-53.

  47. Encéphalopathie hépatique • La pathogénie de la toxicité cérébrale est également mal connue. • activation du système GABAergique, principal inhibiteur du SNC par l’ammoniac • métabolisme de la glutamine  modifications osmolarité intra-astrocytaire  œdème cérébral • Inhibition des activités neuronales par des amines toxiques se comportant comme de faux neurotransmetteurs. • Troubles de la perméabilité cérébrovasculaire • Sensibilité anormale du cerveau aux désordres métaboliques. • Perturbation du métabolisme énergétique cérébral

  48. Encéphalopathie hépatique • Rôle également possible de la vaso-constriction cérébrale selon le même mécanisme que le SHR • Signes anatomopathologiques: • hyperplasie astrocytaire avec peu ou pas de lésions neuronales, • oedème cérébral fréquent en cas d'hépatite fulminante.

  49. Encéphalopathie hépatique • HTIC directement liée à la mortalité Aggarwal S, Obrist W, Yonas H, Kramer D, Kang Y, Scott V, Planinsic R: Cerebral hemodynamic and metabolic profiles in fulminant hepatic failure: relationship to outcome. Liver Transpl 2005; 11: 1353-60 • Evaluation • PIC? • DTC? Abdo A, Lopez O, Fernandez A, Santos J, Castillo J, Castellanos R, Gonzalez L, Gomez F, Limonta D: Transcranial Doppler sonography in fulminant hepatic failure. Transplant Proc 2003; 35: 1859-60 Kawakami M, Koda M, Murawaki Y, Kawasaki H, Ikawa S: Cerebral vascular resistance assessed by transcranial color Doppler ultrasonography in patients with chronic liver diseases. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 890-7

  50. DTC & encéphalopathie hépatiqueKawakami M, Koda M, Murawaki Y, Kawasaki H, Ikawa S: Cerebral vascular resistance assessed by transcranial color Doppler ultrasonography in patients with chronic liver diseases. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 890-7

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