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NUTRITION PARENTERALE DES d’Anesthésie-Réanimation 20 mai 2005

NUTRITION PARENTERALE DES d’Anesthésie-Réanimation 20 mai 2005. Dr PERRIER Jean-François Réanimation JM PICARD CHU Nancy-Brabois. NUTRITION PARENTERALE. POURQUOI UNE NP ?. POUR QUI UNE NP ?. QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ?. COMMENT APPORTER LA NP ?. Grêle court. Péri-op. Cancer.

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NUTRITION PARENTERALE DES d’Anesthésie-Réanimation 20 mai 2005

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  1. NUTRITION PARENTERALEDES d’Anesthésie-Réanimation20 mai 2005 Dr PERRIER Jean-François Réanimation JM PICARD CHU Nancy-Brabois

  2. NUTRITIONPARENTERALE POURQUOI UNE NP ? POUR QUI UNE NP ? QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ? COMMENT APPORTER LA NP ?

  3. Grêle court Péri-op. Cancer Sujet âgé Insuffisance respiratoire Brûlures chronique Mal infl. C. Tube digestif Fistules Insuffisance Insuffisance rénale hépato - cellulaire SIDA Sepsis JOUQUAN; 1983 REILLY; 1988 PERROT; 1982 RIETSCH; 1989 COODLEY; 1994 THUNBERG; 1981 LAABAN; 1993 DI COSTANZO; 1987 DALY; 1990 DENUTRITION : PREVALENCE A L’ HÔPITAL UN CONSTAT : 30 à 50 % des patients sont dénutris à leur admission

  4. DENUTRITION : DESEQUILIBRE DENUTRITION CHRONIQUE DEFAUT D’APPORT « COMPORTEMENT DE JEÛNE PROLONGE » CACHEXIE PROGRESSIVE

  5. DENUTRITION : DESEQUILIBRE DENUTRITION AIGUE AUGMENTATION DES BESOINS = Etats d’agression « COMPORTEMENT HYPERMETABOLIQUE » ADAPTATION = LUTTE EMBALLEMENT DES CYCLES PHYSIOLOGIQUES« AUTO-CANNIBALISME »

  6. REDUCTION DE LA MASSE PROTEIQUE • IMMUNITE • CELLULAIRE  FORCE MUSCULAIRE TROUBLES TROPHIQUES INFECTIONS COMPLICATIONS CICATRISATION LESIONS PULMONAIRES  FORCE DIAPHRAGM. MORBIDITE DENUTRITION :CO-FACTEUR DE MORBIDITE DETSKY; 1987 BUZBY; 1980 WARNOLD; 1984 DI COSTANZO; 1995

  7. DENUTRITION :CO-FACTEUR DE MORBIDITE Complicationsinfectieuses Pneumonies Abcès profonds Péritonites Septicémie Infections urinaires Infection de paroi

  8. DENUTRITION :CO-FACTEUR DE MORBIDITE Complications non infectieuses Désunion d’anastomose, de plaie opératoire Détresse respiratoire Complications digestives Escarres Cardio-vasculaires, nécrose, arythmie Thrombo-emboliques

  9. DENUTRITION :CO-FACTEUR DE MORBIDITE COMPLICATIONS GRAVES NON DENUTRIS DENUTRIS p Braga (440) Mullen (145) Veterans Affairs 14 % 16 % 24 % 31 % 42 % 43 % p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

  10. NUTRITION PARENTERALE POURQUOI UNE NP ? POUR QUI UNE NP ? QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ? COMMENT APPORTER LA NP ?

  11. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL Comment rechercher une dénutrition A DONNEES CLINIQUES B MARQUEURS BIOLOGIQUES C TESTS IMMUNOLOGIQUES D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE

  12. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL ADONNEES CLINIQUES INTERROGATOIRE • SIGNES FONCTIONNELS SECONDAIRES : • Asthénie, difficulté de concentration… • SIGNES DIGESTIFS : • Anorexie, dysphagie, troubles du transit… • ENQUETE ALIMENTAIRE

  13. PESER LE PATIENT +++ : •  DENUTRITION si amaigrissement • > 10% du poids habituel en 6 mois > 5% en 1 mois EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES EXAMEN CLINIQUE • RECHERCHER D’AUTRES SIGNES CLINIQUES • Peau sèche, fine, ongles et cheveux cassants…

  14. POIDS (kg) IMC = TAILLE (m2) EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES EXAMEN CLINIQUE • ANTHROPOMETRIE (1): •  INDICE DE QUETELET ( ou indice de masse corporelle = IMC ou BMI) (Normales : 18 à 25)

  15. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL Poids Taille BMI ou IMC

  16. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES EXAMEN CLINIQUE • ANTHROPOMETRIE (2):  PLI CUTANE TRICIPITAL  PERIMETRE BRACHIAL  FORCE MUSCULAIRE

  17.  Interrogatoire :  poids,  prise alimentaire, troubles gastro-intestinaux, capacité fonctionnelle EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES INDEX DE BAKER ET DETSKY = Evaluation clinique globale subjective questionnaire simple performant et reproductible  Examen physique : graisse /s cutanée, perte musculaire, oedèmes (cheville, sacrum)… CCL : Patient non ou modérément ou sévèrement dénutri N.Engl.J.Med 1982.306.969-972

  18. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES B MARQUEURS BIOLOGIQUES C TESTS IMMUNOLOGIQUES D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE

  19. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL B MARQUEURS BIOLOGIQUES PROTEINES NUTRITIONNELLES • ALBUMINE (normale : 35 à 50 g /l) • Demi-vie de 20 jours • Albuminémie inférieure à 30g /l = Dénutrition protéique chronique sévère • Albumine = Marqueur pronostique global SELTZER; 1979 REINHARD; 1980 KAMINSKI; 1977 YOUNG; 1978

  20. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL B MARQUEURS BIOLOGIQUES PROTEINES NUTRITIONNELLES • PREALBUMINE ou TRANSTHYRETINE valeur normale : 250 à 350 mg/l diminue si inflam ou ins.hépat • TRANSFERRINE valeur normale 2 à3,5 g/l augmente si anémie ou inflammation • PROTEINE VECTRICE DU RETINOL valeur normale 45 à 70 mg/l augmente si inflam ins rén ou hépat Pas de Valeur Prédictive Positive Supérieure

  21. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL INDICE DE BUZBY (NRI ou IRN) • IRN = Indice de Risque Nutritionnel • IRN = 1,519 x Albuminémie(g/l)+ 0,417 x (poids actuel/poids usuel) x 100 • Dénutrition grave si IRN < 83.5 • Dénutrition modérée si 83.5<IRN<97.5

  22. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL

  23. Rein Intestin EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL B MARQUEURS BIOLOGIQUES BILANAZOTE Nu = Urée urinaire (g/24h) 2,14 NUTRITION ARTIFICIELLE Contenu en azote en g (1gN = 2,2g urée= 6 g protéines) +2 g = Pertes fécales (transit normal) NUTRITION ORALE Contenu en azote en g (1g protéines = 0,16g d’azote) + 2g/l si vomissements + 1 à 8 g/l si fistule ENTREES en g/24 H SORTIES en g/24 H AUSSEL; 1992 KONSTANTINIDES; 1992

  24. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES B MARQUEURS BIOLOGIQUES C TESTS IMMUNOLOGIQUES D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE

  25. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL TESTS CUTANES • Infection grave chez 58% des patients avec anergie versus 10% chez les patients avec réponse normale p<0.001 • Mortalité chez 78% des patients avec anergie versus 8.4% chez les patients avec réponse normale p<0.001

  26. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL INDICE NUTRITIONNEL PRONOSTIQUE = INP • INP = 158-16.6(albumine(g/l)-0.78PCT • - 0,20(transferrine)-5.8(tests cutanés) • Risque élevé si INP > 50% • Risque modéré si 40%<INP<50%

  27. EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES B MARQUEURS BIOLOGIQUES C TESTS IMMUNOLOGIQUES D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE

  28. Eau Extra Cellulaire 25% Eau Intra Cellulaire MASSE MAIGRE 37% % du poids corporel Protéines 16% 6% Minéraux MASSE GRASSE 16% Graisse BOULIER; 1990 BOULIER; 1991 0% EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL C IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE Mesure de la composition corporelle par méthode non invasive(passage d’un courant alternatif à travers les tissus par la méthode à 2 électrodes / 2 fréquences )

  29. NUTRITIONPARENTERALE I POURQUOI UNE NP ? II POUR QUI UNE NP ? III QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ? IV COMMENT APPORTER LA NP ?

  30. NUTRITIONPARENTERALE Que faut-il apporter en NP? CALORIES PROTIDES ELECTROLYTES VITAMINES OLIGOELEMENTS

  31. MESUREE CALORIMETRIE INDIRECTE CALCULEE EQUATIONS DE HARRIS ET BENEDICT = 66,47 + 13,75 P + 5,00 T - 6,76 A = 655,10 + 9,56 P + 1,85 T - 4,68 A Homme Femme ESTIMEE = 30 Kcal / kg / 24 h = 25 Kcal / kg / 24 h Homme ROZA; 1984 NITENBERG; 1992 Femme EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS DEPENSE ENERGETIQUE DE BASE

  32. EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS BESOINS ENERGETIQUES B.E. = D.E.B. x FACTEUR DE CORRECTION • Post-opératoire = 1 à 1,1 • Fractures multiples = 1,1 à 1,3 • Infection sévère = 1,3 à 1,6 • Brûlure = 1,5 à 2,1 + 1,1 par augmentation d’un degré de température BESOINS AZOTES 200 à 250 mg / kg/24h En moyenne : Conf. Consensus agressé; 1997 LONG; 1979 Conf. Consensus périop; 1994

  33. EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS RAPPORT GLUCIDO-LIPIDIQUE de 70/30 à 50/50 • Post-opératoire : S>L • Fractures multiples : S>L • Infection sévère : S=L • Brûlure : S>L • Insuffisant rénal aiguë: S=L • Insuffisant rénal chronique: S>L • Insuffisance respiratoire aiguë: S>L • Insuffisance respiratoire ch.: S=L

  34. EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS LES ELECTROLYTES • Sodium • Potassium • Chlore • Calcium • Magnésium • Sulfates

  35. EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS LES VITAMINES • Vit B1 2,7 à 3,75 mg/j • Vit B2 3.24 à 4.5 mg/j • Vit PP 35 à 50 mg/j • Vit B5 13 à 19 mg/j • VitB6 3,5 à 5 mg/j • Vit B12 4,5 à 6,5 g/j • Vit A 3000 à 4000 UI/j • Vit C 90 à 125 mg/j • Vit D 180 à 250 UI/j • Vit E 9 à 12 UI/j • Vit K 1 à 2 mg/j • Ac Folique 360 à 500 g/j

  36. EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS LES OLIGO ELEMENTS • Lithium • Molybdène • Manganèse° • Nickel • Sélénium* • Vanadium • Zinc° • Bore • Chrome° • Cobalt • Cuivre°* • Etain • Fer°* • Fluor • Iode ° = néces. Cicatrisation * = néces. Immunité

  37. NUTRITIONPARENTERALE I POURQUOI UNE NP ? II POUR QUI UNE NP ? III QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ? IV COMMENT APPORTER LA NP ?

  38. NUTRITION PARENTERALE A DEFINITIONS - INDICATIONS B LES SUBSTRATS C LES PROTOCOLES NUTRITIONNELS

  39. NUTRITION PARENTERALE DEFINITION La nutrition artificielle est définie comme un apport calorico-azoté exogène comportant au moins 2 des 3 grands types de macro-nutriments (glucides, lipides, protides), des électrolytes, des vitamines et des oligo-éléments.

  40. NUTRITION PARENTERALE DEFINITION La nutrition artificielle peut être réalisée : • soit par voie digestive (sonde gastrique, gastrostomie, jéjunostomie), c’est lanutrition entérale • soit par voie veineuse (centrale ou périphérique), c’est lanutrition parentérale

  41. NUTRITION PARENTERALE INDICATION Quand la voie orale ou entérale est : • INSUFFISANTE ou INEFFICACE • ex : Grêle court, cancer, agression, grêle radique, • période péri-opératoire, diarrhée • IMPOSSIBLE • ex : Iléus, tumeur du tube digestif, occlusion • NON INDIQUEE • ex :Pancréatite aiguë, maladie inflammatoire du tubedigestif en poussée, fistule digestive à haut débit

  42. INDICATION En période péri-opératoire • Patients présentant un état de dénutrition sévère • Patients ne pouvant reprendre une alimentation orale couvrant 60% de leurs besoins nutritionnels dans un délai de 7 jours après l’opération

  43. NUTRITION PARENTERALE A INDICATIONS B LES SUBSTRATS C LES PROTOCOLES NUTRITIONNELS

  44. NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS PROTEIQUES SOLUTIONS D’ACIDES AMINES • Définies par le contenu en azote total/litre • Définies par la composition des Acides Aminés • Et par le rapport entre les AA essentiels / AA totaux • Apport moyen = 200 à 250 mg d’azote /kg/j • Apport maximal : dépend du rapport calorico-azoté Recommandation : 120 - 200 kcal/g d’ N

  45. NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS PROTEIQUES AMINOSTAB 18g/l HYPERAMINE 20g/l, 25g/l, 30g/l MULTENE 9,2g/l NEPHRAMINE 6,5g/l NUTRILAMINE 12,8g/l PRIMENE 7,5g/l, 15g/l TOTAMINE 12,4g/l TROPHYSAN 6,5g/l VALINOR 12g/l VAMINE 12g/l

  46. NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS PROTEIQUES DIPEPTIVEN (0,3g/kg/j) N(2) L-alanyl-L-glutamine ORNICETIL (0,35g/kg/j) Oxoglutarate de L-ornithine • L’Arginine et la Glutamine activent le système immunitaire et améliorent la trophicité de la muqueuse intestinale.

  47. NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS GLUCIDIQUES GLUCOSE en 2,5%, 5%, 10%, 15%, 20%, 30%, 50% • Apport énergétique : 4 kcal/g • Apport exogène indispensable (couvrir les besoins des organes gluco-dépendants) Apport minimum = 150 g/j

  48. NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS GLUCIDIQUES LEVULOSE SORBITOL • Apport énergétique : 4 kcal/g • Indication particulière dans les cétoses • Pas d’intérêt supplémentaire / glucose

  49. LIPIDES • Apport énergétique élevé : 9 kcal/g • En NP : Emulsions lipidiques injectables Type d’huile : - Huile soja - Huile de soja + Huile de coco - Huile de soja + Huile d’olive NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES

  50. NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES LES LIPIDES TRADITIONNELS • INTRALIPIDES (huile de soja) (Fresenius) • ENDOLIPIDES (huile de soja) (Braun) • IVELIP (huile de soja) (Baxter) • LIPOVEN (huile de soja) (Fresenius)

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