Monitorage multimodal en neuroréanimation

1. Monitorage multimodal en neuroréanimation Romain CARRILLON DAR Hôpital Neurologique

2. Objectifs : • Estimer l’adéquation apports/besoins cérébraux (cad CMRO2 et DSC) • Éviter les ACSOS (monitorage conventionnel) • Contrôler les thérapeutiques

3. L’estimation du DSC et CMRO2… nécessite plusieurs monitorages imparfaits et complémentaires: • DSC : PIC-PPC, DTC et SvjO2 • Oxygénation : PtiO2, NIRS • Métabolisme : Microdialyse Le « gold standard » reste la scinti Xe133 et le PETscan Glc*

4. Le DSC dépend : • De la PPC (autorégulation) • De la PaCO2 (réactivité au CO2) • De la CMRO2 (couplage métabolique) • Enfin, de la CaO2 (SaO2 et Hb).

5. 1- La PIC et la PPC

6. La PIC : • Technique : fibre optique ou microcapteur de pression • Pose : écrou frontal parasagittal (<2% hématome) • Côté : lobe non dominant, sinon zone lésée • La PIC dépend du : • Parenchyme (85%) • LCR (10%) • VSC (5%)

7. La PIC : • Indications : • TDM anormal • TDM normal et au moins 2 critères • Age > 40 • Deficit moteur • PAS < 90

11. Notion d’HTIC si > 20mmHg (voire 30) • Normale environ 5 à 10 mmHg • Détermine la PPC en continue si couplée à une pression artérielle sanglante : PPC = PAM - PIC • La PPC est un reflet du DSC…selon l’autorégulation

12. P1 : Transmission de la systole des plexus choroïdes aux ventricules • P2 : reflet de la compliance cérébrale, son amplitude varie à l’inverse de la compliance (jusqu’à P2>P1) • P3 : Fermeture des sigmoïdes aortiques ( onde dicrote)

14. DSC 50 150 PPC (mmHg) Capacité du DSC a rester constant malgré des variations de PAM Autorégulation cérébrale :

15. Cascade vasoconstrictrice : Volume sanguin cérébral PIC Vasoconstriction PAM PPC

16. Cascade vasodilatatrice : Volume sanguin cérébral PIC Vasodilatation PAM PPC

17. DSC 50 150 PPC (mmHg) 60 - 90% des TC : Autorégulation cérébrale (2) 70

19. Objectif de PPC : • 70mmHg est reconnue comme un minimum satisfaisant pour un TC en phase aigue… • Une  PAM peu permettre de récupérer un plateau d’AR et peu donc  la PIC…

20. DSC 50 150 PPC (mmHg) 10 - 40 % des TC : Perte d’autorégulation 70

22. Cas des « plateau waves »

23. Cas des « plateau waves » (3) • = A waves • Amplitude 50-100 mmHg • Durée 5 – 20 min • 1à 3 par heure • AR + mais PVCR -

24. Cas des « plateau waves » (2)

27. Autres « waves »… • B waves • Amplitude 50 mmHg max • Fréquence 0.5 – 2 /min • instabilité vasomotrice avec PPC limite inf d’AR • C waves • Amplitude 20 mmHg max • Fréquence 4 – 8 /min • interaction cycle card et respi, AR -

28. 2 – La PCO2 :

29. La PCO2 : • Capnographe en continu… • Ou GDS en discontinu… • Mais toujours y penser en surveillant la VM • Est le déterminant le plus puissant de la vasoréactivité cérébrale

30. Vasoréactivité au CO2 : • Vasodilatation en hypercapnie •  VSC, donc  PIC • A éviter… • Vasoconstriction en hypocapnie : •  VSC, donc  PIC • Intérêt pour contrôler une HTIC ?

32. contusion pariétale D HSD PaCO2 35 PaCO2 29

33. Eviter les hyperventilation : Abaisser la PIC, c’est bien. Respecter le DSC, c’est mieux

34. Conclusion 1 : • Le contrôle de la PIC constitue un objectif qui, pris isolément, peu être délétère… (vasoconstriction excessive) • La PPC est plus adaptée, mais elle doit être adaptée à chaque individu (avec ou sans AR...) • Nécessitée d’autres monitorages

35. Variations du DSC…

36. ml/100g/min mmHg

37. 3 – Le DTC :

39. La vélocité correspond, au diamètre de l’artère près (!), au DSC Mesurée en fenêtre temporale++ DTC :

41. La vélocité correspond, au diamètre de l’artère près (!), au DSC Mesurée en fenêtre temporale++ Sonde pulsée de 2MHz Détermine les VS, VD, Vm, et l’IP (VS-VD/Vm) DTC :

42. Vélocités normales discutées… • Les vélocités dépendent: • De l’age ( si l’age ) • De l’hématocrite ( si l’Ht ) • De la PCO2

43. « Estimation » non invasive de la PPC…de la PIC… :

44. Interprétation du DTC : • DTC  : • Hyperhémie (diamètre constant) • Vasospasme (diamètre diminué) • Confirmé par Index de Lindegaard > 3 – 6 (VCM/VCI) • DTC : •  du DSC dans tous les cas • DTC  : • Association vasospasme +  DSC ?? • Et est très opérateur dépendant…

45. 4 – SvjO2 :

46. Bord inf de C1 ou cellules mastoïdiennes • Placée dans golfe jugulaire, après les v. faciales • En pratique : ponction rétrograde, en butée, moins 5-10mm

47. Est un mélange de 70% homo+30% controlatéral • Différence de 5%, voire 15% entre les 2 côtés • Positionner à priori sur côté lésé, ou v. dominante • Reflet direct de l’équilibre apports/besoins

48. SvjO2 ~ DSC si CMRO2, Hb et SaO2 Cte.

49. SvjO2 55% - 75% • > 75 % : • Hausse DSC : hyperhémie…globale (local?) • Effondrement de CMRO2 : infarctus cérébral, T° • < 55% : • Baisse du DSC : choc, hypocapnie… • Seuil ischémique par  CMRO2 (epilepsie, fièvre…) • Baisse de la CaO2 : anémie…

50. Est une appréciation régionale : nécessite >15% de parenchyme ischémique pour SvjO2 < 50% • Si ischémie constituée, la CMRO2 chute et la SvjO2 devient ininterprétable. On regarde alors la production de lactates • LOI = ILO2 = DAV(lactates)/DAV(O2) • Normale < 0.08 • Ischémique si > 0.1 • Mais encore pris en défaut si anémie où la DAV02 +