SCHITA CURSULUI DE CARIOLOGIE SI ODONTOTERAPIE RESTAURATOARE

SCHITA CURSULUI DE CARIOLOGIE SI ODONTOTERAPIE RESTAURATOARE Rezidentiat de ChirurgieDento-Alveolara

Tema 1. Concepte moderne in etiopatogenia cariei dentare

1. Noţiuni de etiopatogenie în caria dentară Teoria plurifactoriala a lui Keyes Keyes, în 1968, a imaginat o diagramă în care erau indicaţi principalii factori implicaţi în etiologia cariei dentare şi care prin acţiune concomitentă pot determina apariţia cariei dentare. Aceşti factori erau: gazda (dintele şi mediul său, lichidul bucal); substratul (hidraţii de carbon fermentabili); placa bacteriană (microorganismele cariogene). Ulterior, König a adăugat şi factorul timp de demineralizare (durata de acţiune a acizilor). Factorul dinte dinţi cu morfologie accentuată( la nivelul premolarilor şi a molarilor, în zonele cu fisuri şi gropiţe adânci, la nivelul punctului de contact cu dinţii vecini, în zona cervicală a dinţilor boselaţi); incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire; dinţi cu malpoziţii(versii, rotaţi); dinţi cu abrazie accentuată, cu eroziuni dentare determinate de diferiţi acizi; dinţi cu dentinogeneză imperfectă, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare la frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil; dinţi cu obturaţii debordante, cu restaurări protetice la care depunerea de placă bacteriană se poate face în zona coletului acolo unde există o adaptare defectuoasă; la pacienţii cu boală parodontală(gingivite, parodontopatii) la care datorită prezenţei inflamaţiei gingivale, igiena este precară şi favorizează apariţia de carii, în special în zona coletului, precum şi pe suprafeţele radiculare ce devin expuse plăcii bacteriene cariogene; la pacienţii ce suferă de un sindrom disfuncţional al sistemului stomatognat, cu tulburări musculare, ocluzale, ale A.T.M., ce crează condiţii favorabile depunerii de placă bacteriană şi apariţiei cariilor.

Caria dentara este multifactoriala Clasa Sociala Conceptia moderna Educatia Venituri Flux salivar Capacitate tampon Compozitie Saliva Determinanati ecologici Factor Microbian Fluoruri Biofilm Dinte Genetic Timp Comportament Compozitie Frecventa zaharului Atitudine Dieta Factori socio- economici Cunoastere

Teoria ecologică a plăcii bacteriene Caria dentară este o boală localizată pe sedii specifice, care apare ca urmare a dishomeostaziei ecosistemului oral. Factorul cauzal este placa bacteriană cariogenă care conţine preponderent bacterii acidogene şi acidofile, a căror dezvoltare este favorizată de o serie de factori care joacă rolul de determinanţii ecologici. Aceştia condiţionează iniţierea şi evoluţia bolii, controlând condiţiile de habitat şi nutrienţi disponibili din fiecare nişă ecologică. Astfel ei modulează caracteristicile comunitare ale plăcii bacteriene (compoziţia, structura, şi virulenţa acesteia) prin limitarea sau stimularea dezvoltării anumitor specii bacteriene, caracterizate prin necesităţi specifice de nutriţie şi de habitat. Principalii determinanţi ecologici ai plăcii bacteriene cariogene sunt: Habitatul reprezintă spaţiul în care populaţia nişei este adăpostită, principalele caracteristici ce influenţează colonizare lui cu o anumită specie bacteriană fiind legate de : - dinţi – oferă condiţii optime de colonizare bacteriană în zonele retentive. fluidul oral - are un rol esenţial în vehicularea bacteriilor şi a nutritienţilor bacterieni (clearance) şi reprezentă mediul lichid ce scaldă fiecare nişă ecologică. controlul plăcii bacteriene– urmăreste indepartarea temporara a sp. bacteriene cariogene şi recolonizarea suprafeţelor dentare cu o placă bacteriană nepatogenă (ex. igiena orală). Substratul nutritiv al populaţiei bacteriene - este asigurat prin aportul alimentar al pacientului (hidrocarbonatele fermentabile).

FLORANORMALĂ SALIVARĂ Lactobacili S.mutans PLACA DENTARĂ Placă parodontopată Placă cariopată Actinobacil actinomicetemcomitans(Aa) Porphiromonas gingivalis(Pg) Prevotela intermedia(Pi) S.mutans Lactobacili (Actinomices) CARIE CEMENT CARIE SMALŢ TARTRU GINGIVITĂ Lactobacili Parodontite, Pierdere os Aa Pg Pi Carie de dentină, Pulpită Necroză Pulpară, Parodontite, Periapicale, Abces Prezentarea schematică a căilor de infecţie în dinţi şi parodonţiu(Ghiorghe Angela- Elemente de cariologie,2008)

Factorii favorizanţi interni majori în legătură cu boala carioasă sunt reprezentaţi de un flux salivar scăzut, o calitate slabă a salivei, factori defavorizanţi în legătură cu gazda, boli cronice, o anatomie dentară defavorabilă la nivel micro- şi macro, un stadiu periculos în erupţia dentară, etc. • Printre factorii favorizanţi externi putem include alimentaţia cariogenă, un status socio-economicscăzut, o medicaţie defavorabilă cât şi vizite neregulate la cabinetul dentar • Factorii socio-economici şi comportamentali Aceşti factori şi în special cel educaţional, sunt cei mai importanţi la nivel de grup sau populaţie. În mod clar, modificările sociale(războaie, urbanizare, industrializare) au influenţat tiparul de apariţie şi evoluţie al cariei. Este bine stabilit că o igienă bună, obiceiuri alimentare corecte şi utilizarea regulată a pastelor de dinţi cu fluor în special la copii sunt în strânsă corelaţie cu nivelul social al părinţilor (nivel educaţional), status dentar, regularitatea îngrijirilor dentare( în special programe preventive) şi moştenirea etnică-importantă pentru emigranţi. Nivelul socio-economic şi educaţional al părinţilor este mult mai strâns legat de incidenţa cariei la copii decât de exemplu, frecvenţa aportului de produse ce conţin zahăr. Clasa socială, igiena orală, obiceiurile alimentare şi utilizarea fluorului sunt factori legaţi în mod convenţional de prevalenţa cariei.

Tema2 Metodeuzualesispeciale de preparaREA CAVITATII IN CARIA DENTARA SIMPLA, IMPUSE DE UTILIZAREA MATERIALELOR DE OBTURATIE CORONARE BAZATE PE ADEZIUNE

Terapia LASER • Sistemele laser hidrokinetice tip Erbium:Yttrium-Aluminium (Er:YAG) şi Erbium, chromium: yttrium-scandium-gallium (Er,Cr:YSGG) au fost introduse în medicina dentară cu scopul de a îndepărta ţesuturile dure dentare, acestea împreună cu un jet de aer/apă dovedindu-se eficiente în eliminarea atât a substratului dur cât şi demineralizat. • Preparaţiile sunt întru-câtva similare cu cele realizate prin Aa, fiind necesară aplicarea unei restaurări din materiale bioadezive.

Abraziunea cu aer O tehnică alternativă de intervenţie minim invazivă o reprezintă abraziunea cu aer. R.Black în 1940, a introdus această tehnică în practica stomatologică, iar S.S. White Company, în 1951, a introdus sistemul aer – abraziv Airdent, care însă nu s-a bucurat de aprecierea practicienilor, deoarece avea anumite dezavantaje: • nu era capabil să prepare cavităţi cu pereţi şi margini binedefinite atât de necesare pentru realizarea formei de retenţiea materialelor existente; • în 1950 a fost introdusă turbina care s-a dovedit mult maieficientă în efectuarea tuturor preparaţiilor; • sistemul de aspiraţie cu putere mare nu era bine dezvoltat, astfel încât evacuarea pulberii se făcea dificil;

OZONO-TERAPIA • Avantaje: • fără anestezie, durere şi preparare mecanică, • fără complicaţii, • reduce considerabil nevoia pentru restaurări, • economie tisulară maximă, • suprafeţele restante sunt mai rezistente la atacul cariogen

Tema 3 Tratamentul actual al plagiidentinaresiadeziunea la structurileduredentare

Metode de realizare a protecţiei organului pulpo-dentinar în diferite situaţii clinice. Consideratii clinico-terapeutice • Nici un material nu asigură o protecţie pulpară mai bună decât dentina. • 0,5mm dentină restantă reduce cu 75% efectul substanţelor toxice asupra pulpei; 1mm reduce cu 90% efectul toxic; dentina are o capacitate tampon excelentă. • Conservarea dentinei restante este mai importantă pentru sănătatea pulpară decât înlocuirea ţesutului pierdut cu un material de substituţie fie el liner sau bază.

Obiectivele protectiei pulpo-dentinare Stoparea evolutiei cariei prin: Sterilizarea dentinei; Remineralizarea dentinei Prevenirea afectarii pulpei prin : Sigilarea dentinei; Izolarea pulpei prin materialul utilizat si prin stimularea neodentinogenezei; Inhibarea inflamatiei incipiente Caracteristicile plagii dentinare • Nesangeranda; • Expusa m. oral; • Infectata; • Permeabila; • Umeda (limfa dentinara); • Acoperita de smear layer.

Clasificarea materialelor destinate tratamentului plagii dentinare (dupa McCoy) • Sigilanţi: • varnish-uri sau lacuri (lineri tip solutie): • răşini naturale sau sintetrice dizolvate într-un solvent organice de tipul acetonei; cloroformului sau eterului • 2-5µ grosime; • utilizaţi pentru reducerea permeabilitatii dentinare; prevenirea infiltrării marginale până când se produce autosigilarea şi pentru prevenirea penetrării iritanţilor din materialul de bază. • Sisteme adezive pe bază de răşini • Lineri: • suspensii de tip cementuri sau răşini de acoperire; • grosime de 20µ- 0,5mm; • asigura o barieră fizică împotriva bacteriilor şi produselor lor; un efect terapeutic antibacterial, de remineralizare sau de stimulare a vindecării pulpare antiinflamator. • Baze: materiale destinate înlocuirii dentinei absente • 1-2mm grosime; • utilizate pentru restaurări ale volumului dentar; în scopul căptuşirii, consolidării pereţilor sau deretentivizării acestora în cazul restaurărilor indirecte.

Factori de care depinde tratamentul plagii dentinare • Tipul de evolutie al cariei • Caracteristicile dentinei restante • Raportul cu camera pulpara • Localizarea leziunii • Varsta pacientului si disponibilitate sa pentru un anumit tip de tratament • Tipul de restaurare finala

Carii cu evolutie lent progresiva • Tratamentul plagii dentinare implica: • Sigilarea plagii dentinare; • Reconstructia volumui dentinar absent (obligatorie doar in cazul amalgamului), care asigura izolarea pulpei si rezistenta substructurii dentare restante; • Adeziunea la materialul de obturatie (obligatorie in cazul compozitelor) Carii cu evolutie acuta • Tratamentul plagii dentinare implica: • Sterilizarea dentinei infectate in cavitatile profunde; • Remineralizarea dentinei afectate; • Sigilarea plagii dentinare; • Izolarea plagii dentinare • Stimularea neodentinogenezei (in cazul cariilor profunde)

Materiale utilizate pentru sterilizarea si remineralizarea dentinei • Materiale pe baza de hidroxid de calciu • Materiale pe baza de ZOE • Materiale pe baza de cimenturi ionomere de sticla • Substante pe baza de clorhexidina • Substante pe baza de fluorura de staniu Materiale utilizate in scop neodentinogenetic • Hidroxidul de calciu • Hidroxiapatita; matrice pentru formarea dentinei • MTA • Molecule semnal pentru vindecarea pulpara

Rolul hidroxidului de calciu în inducerea dentinogenezei de reparaţie • Ph-ul puternic alcalin pare să fie principalul contributor. • Iniţial se produce necroza locală a ţesutului pulpar în jurul locului lezat. • Migrarea celulelor pulpare spre această zonă se observă după 2 săptămâni (Scroeder). • Deşi pH-ul alcalin nu determină de obicei activitate biologică, în acest caz poate preveni infecţia bacteriană şi astfel domoli inflamaţia creind condiţiile favorabile vindecării. • Pe măsură ce celulele migrază spre zona de necroză, începe diferenţierea odontoblastelor şi se formează o punte de dentină de reparatie mineralizată. • Procesele de semnalizare celulară responsabile pentru activitatea Ca(OH)2 de inducere a diferenţieirii celulelor odontoblast-like sunt puţin cunoscute. • S-a sugerat ca Ca(OH)2 este capabil să solubilizeze molecule bioactive cu funcţii de semnal din matricea dentinei (TZiafas şi col. 2000). Alterarea nivelelor de calciu din mediul celular ar putea determina răspunsuri de apoptoză sau diferenţiere celulară a celulelor odontoblast-like (Kardos şi col, 1998). • Există probabil aberaţii in semnalizare demonstrate de aspectul apparent anormal al matricii din puntea iniţială de dentină, care este de obicei de tipul osteodentinei şi nu al ortodentinei tubulare. Discontinuităţile din formarea punţii de dentină determină aşa – zisele defecte tip “tunel” (Cox şi col., 1996) care diminuă proprietăţile de izolare. Ulterior structura matriceală devine mai regulată, asemănătoiare ortodentinei tubulare. • Ca(OH)2 pare să aibă efecte relative non-specifice ca inductor al dentinogenezei de reparaţie şi o heterogenitate considerabilă în acţiune.

MTA Compozitie: silicat tricalcic+ aluminat tricalcic+oxid tricalcic + oxid de siliciu care amestecate cu apa determina un gel coloidal Proprietati: • pH crescut -12,5; • Proprietati hidrofile; • sigilare bună; • proprietăţi mecanice asemănătoare ZOE ranforsat (IRM) • proprietăţi antibacteriene; • formare de punţi de dentină; • timp de priză prelungit • Efectul iniţial constă în formarea unui strat superficial de structuri cristaline pe suprafaţa pulpară a materialului de coafaj. • Pe această structură cristalină se aranjează colaoane de celule care suferă o polarizare nucleară şi citoplasmică şi prezinta o organizare citoplasmică dezvoltată. • Această reacţie rapidă indică stimularea activităţii de biosinteză a celulelor pulpare. • Formarea unei matrici atubulare cu incluzii celulare se observă la 2 săptămâni după aplicarea MTA. • Dentina reparativă se observă după 3 săptămâni

Posibilităţi de adeziune a materialelor de restaurare la ţesuturile dure dentare • Mecanismele adeziunii si rolul adezivilor amelo-dentinari. • Adeziunea la smalt • Adeziunea la dentina • Clasificarea sistemelor adezive in functie de mecanismul de actiune - Sisteme adezive pro-smear layer - Sisteme adezive anti-smear layer: - Sistemele bazate pe mordansare si indepartarea smear-layer; - Sistemele gravante.

Mecanisme implicate in adeziunea rasinilor compozite la dentina: -micro-retentia mecanica se obtine prin utilizarea agentilor de conditionare dentinara, care altereaza, dizolva sau indeparteaza smear-layer-ul si deschid tubulii dentinari. - aderenta chimica realizeaza legaturi chimice la calciul sau colagenul expus. - monomerul utilizat trebuie sa prezinte o portiune hidrofila (apta de legaturi cu dentina) si o portiune hidrofoba ce va realiza legaturi cu materialul. Adeziunea dentinara: etape de baza I. Agent de conditionare dentinara: - substanta acida sau chelatoare cu rol de modificare a smear layer-ului sau a suprafetei dentinare. II. Primer: - monomer hidrofil care creste umectabilitatea dentinei si potenteaza penetrarea monomerilor si legatura acestora cu dentina. III. Adeziv: - monomer hidrofob care adera la dentina pregatita in etapele anterioare, si asigura legatura cu materialul compozit.

Sisteme adezive bazate pe îndepărtarea detritusului dentinar (condiţionare totală)

Sisteme adezive bazate pe dizolvarea detritusului dentinar remanent (autogravante).

CONCEPTUL DE ADEZIUNE IN MEDIU UMED • Desicarea dentinei demineralizate determină un colaps al reţelei de colagen (30% in volumul iniţial), urmat de scăderea permebilităţii (10% din valoarea iniţială) şi rigidizarea acestuia. • Sistemele cu primeri ce conţin solvenţi pe bază de acetonă sau alcool concentrat se evaporă rapid şi nu asigură rehidratarea reţelei de colagen prăbuşite prin desicare. In astfel de situaţii, menţinerea umidităţii dentinare în timpul aplicării primer-ului este obligatorie. • In cazul primerilor cu conţinut de apă mai mare de 20%, aplicarea în mediu umed este facultativă, aceştia având capacitatea de a re-expanda reteaua de colagen datorită capacităţii lor intrinseci de hidratare.

Tema 4 Modalitatiterapeutice de refacere a morfologieidentare cu materialeadeziveestetice

Caracteristicile materialelor restaurative moderne ( după Berg).

Selectarea indicaţiilor de utilizare pentru cavităţile Black (după Berg).

Procedurile resturative sunt fundamental împătţite în 2 categorii: restaurări tradiţionale şi restaurări adezive Restaurările adezive implică utilizarea unei tehnici de gravare a subtratului amelar şi dentinar şi ulterior utilizarea unui sistem adeziv eficient/răşină de cimentare pentru a le “lipi” de structura dentară restantă. Gravarea acestor substraturi poate fi realizată în unele situaţii utilizând sistemul adeziv însuşi, eliminând pasul separat de gravare cu acid fosforic. Aceste restaurări pot fi împărţite în directe, semidirecte şi indirecte. Restaurările adezive directe: ele implică numai procedurile intraorale la fotoliul dentar şi de obicei necesită numai o singură şedinţă Restaurările adezive semidirecte: restaurările care implică atât proceduri intraorale cât şi extraorale pentru realizarea restaurărilor adezive. Ele pot fi realizate în cabinet şi de obicei necesită o singură şedinţă Restaurările adezive indirecte: restaurări care implică mai mult de o şedinţă şi necesită asistenţa laboratorului dentar Restaurările pot fi clasificate şi în funcţie de metodă (tradiţională sau sistemul CAD/CAM) şi după tipul de material: metalice, mixte şi nemetalice Restaurările adezive directe sunt de obicei recomandate, atunci când defectul este minor, supragingival şi implică, preferabil unul sau mai puţini dinţi. Ele pot fi ocazional, plasate cu succes la dinţii care prezintă o uşoară modificare de culoare. Astfel dacă sunteţi studenţi sau tineri absolvenţi, va trebui să începeţi cu restaurări mai uşoare. Nu încercaţi să faceţi chiar de la începutul carierei profesionale ceea ce colegilor mai experimentaţi le-a luat ani ca să înveţe.

Selectarea răşinii compozitelor În ciuda faptului că dentina este considerată principalul ţesut dentar care influenţează culoarea dinţilor naturali, este foarte important să înţelegem că smalţul funcţionează ca un tip de filtru care este capabil să schimbe expresia cromatică a dinţilor naturali. În plus, este deasemeni important să înţelegem că la corpurile translucide, ca în cazul dentinei, smalţului şi al răşinilor compozite , opacitatea şi transluciditatea sunt puternic influenţate de grosimea lor. Iată de ce, trebuie să reproducem dentina cu o răşină mai opacă şi smalţul cu o răşină mai translucidă.

Răşinile compozite se clasifică, în funcţie de tipul particulelor de încărcare, ca microhibrid, microfill şi cu nanoparticule. În plus, în funcţie de gradul crescător de transluciditate, ele pot fi împărţiţi din punct de vedere didactic in: • -răşini pentru dentină • -răşini pentru miezul dentinei: ”body dentin” • -răşini pentru smalţ Răşinile pentru smalţ pot fi impărţite în: • -smalţ opalescent (translucent, răşini incizale, trans-enamel, effects) • -smalţ generic (smalţ perlat sau sidefiu şi value enamel • -smalţ intens alb (opac)

Tema 5 TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE CU DISTRUCTII CORONARE INTINSE

Este cunoscut faptul ca o restaurare din compozit de dimensiuni mari, in special cele de pe molari si premolari pot avea o serie de neajunsuri,cauzate de contractia de priza a materialului ce determina o adaptare inadecvata la marginile cavitatii cauzind micropercolari marginale, carii secundare s.a. De asemenea sufera modificari de imbatrinire a materialulu, devenind inadecvate in 2-3 ani. Deoarece contractia de priza este strict proportionala cu volumul de material folosit, a fost indicata utilizarea combinata a restaurarilor din material compozit asociat cu inserturi ceramice (insert), care vor micsora astfel nivelul de contractie, determinind o utilizare mult mai indelungata a restaurarilor.

CERANA – sistemul de inserturi ceramice cu proprietati fizico-chimice foarte apropiate de cele ale smaltului dentar. Prezinta si patru freze diamantate, calibrate conform celor patru marimi de inserturi. Cerana-are proprietati de trasluciditate, asemanatoare dintelui, redindu-I perfect estetica si culoarea, de asemenea pot fi modelate, finisate si lustruite.

Avantajele ghidului de silicon în timpul inserării răşinii compozitului -crează o separare bine definită pentru inserarea primului strat de răşină în zona smalţului palatinal, proximal şi incizal -facilitează determinarea grosimii răşinii pentru smalţul palatin -facilitează crearea unui “halou opac” în regiunea marginii incizale -permite operatorului să prevadă lungimea dintelui -facilitează crearea unor mameloane dentinare şi zone translucide în regiunile proximale şi incizale -face posibilă vizualizarea grosimii răşinii pentru dentină -minimalizează riscul interferenţelor ocluzale permiţând o ajustare”anterioară, preliminară” a restaurării -facilitează definirea suprafeţei palatinale a restaurării -minimalizează etapele de finisare şi lustruire în regiunea palatinală a restaurărilor

Pivotii dentinari = sunt dispozitive metalice care se fixeaza in puturi preparate in dentina Indicatii: atuncicandretentiamaterialului de restaurare la dinteestedeficitarasinecesita a fi suplimentata. In functie de modul de agregare la dentina se utilizeaza3 tipuri de pivoti: • Pivotifixatiprincimentare • Pivotifixatiprinfrictiune • Pivotifixatiprininfiletare

Avantaje: • Retentie net imbunatatita; • Prepararea dintilor mult mai conservatoare, decat de ex.: coroane de invelis; • Restaurare intr-o sedinta(economie de timp); • O metoda relativ mai eftina.

Dezavantaje: • Inserareamaterialului, asigurarearezistenteisimodelareamaidificila; • Preparareaputurilorsifixareapivotilorpoatedetermina stress sifisuri in tesutuldentarsi/sau in compozit; • Risc de afectarepulparaprindeschidereaaccidentala in timpulpreparariiputurilorsau ulterior prinactiuneaaltorfactotiiritativ-inflamatori (variiatiitermice, solicitariocluzale; • Risc de percolaremarginala (in obturatiileneetanse); • Diminuarearezistenteiamalgamului.

Indicatii: • Distructii coronare extinse la care retentia obturatiei nu poate fi suficienta prin prepararea retentiva a cavitatii si aplicarea tehnicii de adeziune amelo-dentinara: • Dinti vitali pivoti parapulpari(dentinari) • Dinti devitali pivoti corono-radiculari.

Tema 6 TratamentulCARIEI SIMPLE prinincrustatiimetalicesinemetalice

polimerizare completa extraorala acces si vizibilitate imbunatatita contractie de priza compensata rezistenta mecanica imbunatatita tensiuni scazute in peretii cavitatii percolare marginala diminuata (?) contacte adecvate cu dintii adiacenti si antagonisti adaptare cervicala corecta sensibilitate postoperatorie scazuta (?) minimalizarea manoperelor de fininsare intraorala timp de lucru mai redus in cabinet (?) preparare putin conservatoare cu tesuturile dure dentare pret de cost crescut sensibilitate tehnica crescuta risc de coloratie marginala (?) Avantajele si dezavantajele inlay-ului compozit fata de restaurarea prin metoda directa Avantaje: Dezavantaje:

Indicatii • Distructii coronare medii si intinse la nivelul dintilor laterali vitali • Pacienti cu igiena orala buna si risc cariogen scazut • Zone accesibile si vizibile • Conditii de izolare perfecta

Contraindicatii • distructii coronare reduse, la care sacrificiul de tesut sanatos pentru preparare ar fi exagerat • distructii coronare foarte mari, unde nu se asigura conditii minime de retentie a inlay-ului; • in zone de suprasolicitare ocluzala; • pacienti cu bruxism; • pacienti cu igiena orala deficitara; • pacienti a caror stare generala, varsta sau grad de educatie sanitara nu permite un tratament cu sedinte prelungite si laborioase

Etapele restaurarii prin inlay compozit Procesare secundara (activare luminoasa si/sau termica) Tratamentul suprafetelor inlay-ului Cimentare adeziva

SCHITA CURSULUI DE CARIOLOGIE SI ODONTOTERAPIE RESTAURATOARE