Pathologies chirurgicales du Colon et du Rectum

1. Pathologies chirurgicales du Colon et du Rectum Davide MAZZA Service de Chirurgie Viscérale - C.H.I. Toulon-La Seyne

2. Cancer du Colon

3. Généralités • Incidence: 33.405 cas/an (2/3 colon) en augmentation • Rare avant 50 ans, son incidence augmente avec l’age (age moyen 70 ans) • Type histologique: adénocarcinome • Séquence polype cancer (taille) • Formes familiales (histoire familiale 15%, PAF 1%, HNPCC 4%) • Facteur favorisant: maladies inflammatoires, régime

4. Anatomie du colon

5. Anatomie du colon

6. Les signes d’appeldu cancer du colon • Troubles du transit • Douleur • Anémie ferriprive • Altération état général • Méléna, rectorragies • Tumeur abdominale, foie métastatique • Complication (occlusion, perforation)

7. Examens complémentaireset bilan d’extension • Coloscopie totale avec biopsie • Radiographie lavement aux hydrosolubles (si sténose ou coloscopie incomplète) • Echographie hépatique • Radiographie du thorax • Marqueur tumoral (ACE)

8. Traitement • Tumeur non compliquée: • Résection colon tumoral avec marge de sécurité • Curage ganglionnaire • Tumeur en occlusion: • Endoprothèse par voie radiologique ou endoscopique • Intervention en 2 temps (colostomie+résection) • Tumeur perforée: • Intervention en 2 temps • Colectomie totale (si ischémie)

9. Préparation colique • Régime sans résidu (pendant 3 jours) • Séné (X-PREP) 1 sachet dans ½ verre d’eau la veille au soir • Lavements 2l de sérum bétadiné à 5% la veille au soir et 2h avant intervention • A jeun strict au moins 8h avant intervention

10. Hémicolectomie droite • Incision médiane ou du flanc droit • Exérèse colique avec curage ganglionnaire • Anastomose iléo-colique

11. Hémicolectomie gauche • Incision médiane • Exérèse colique avec curage ganglionnaire • Anastomose colo-rectale

12. Traitement complémentaire • Si métastase ganglionnaire: • Chimiothérapie (5FU + Acide Folinique) • Si métastases hépatique: • Résection mineur en même temps que colectomie • Résection majeure 2 mois plus tard (chimiothérapie dans l’intervalle) • Si non résécable ou dépassé: • Chimiothérapie palliative • Dérivation interne (si symptômes)

13. Pronostic • Survie à 5 ans: • Globale 40% • Sans métastases ganglionnaires 70% • Avec métastases ganglionnaires 40% • Avec métastases à distance +/- 0%

14. Cancer du Rectum

15. Anatomie du Rectum • Partie terminale de l’intestin • Fait suite au sigmoïde au niveau de S3 • Deux parties: • Ampoule rectale (12 cm) • Canal anal (3 cm) • Divisé en trois tiers: • Inférieur (de 0 à 5 cm de la marge anale) • Moyen (de 5 à 10 cm de la marge anale) • Supérieur (de 10 à 15 cm de la marge anale)

16. Anatomie du rectum

17. Signes d’appeldu cancer du rectum • Rectorragies • Syndrome rectal (besoins impérieux et fréquents avec émission de glaires sanglantes afécales) • Constipation ou diarrhée d’apparition récente • Occlusion, anémie, métastases

18. Diagnostic et bilan d’extension • Toucher rectal • Rectoscopie au tube rigide et/ou coloscopie totale (K synchrone 2-8%, polype 12-62% des cas) • Echoendoscopie • Tomodensitométrie abdomino-pelvienne • Radiographie du thorax

19. Problèmes spécifiquesau cancer du rectum • Récidive loco-régionale (60% de décès) • Conservation sphinctérienne • Séquelles urinaire et sexuelles • Radiothérapie néo-adjuvante

20. Arsenal thérapeutiques • Chirurgie • Radiothérapie • Chimiothérapie • Association des précédentes

21. Chirurgie • Exérèse complète de la tumeur (marge de sécurité inférieure de 2 cm) • Exérèse complète du mésorectum (tissu cellulo-graisseux entourant les faces latérale et postérieure du rectum sous-péritonéal) • Préservation de l’innervation pelvienne

22. Radiothérapie • Pourquoi: • Diminution taux de récidive loco-régionale • Augmentation survie • Comment: • 45 Gy en 5 semaines 6-8 semaines avant chirurgie • En post-opératoire si pas en pré-opératoire ou K non résécable (+chimiothérapie) • Pour qui: • K du tiers inférieur ou moyen, localement avancé (dépassant la musculeuse T3, T4)

23. Techniques chirurgicales:amputation abdomino-périnéale

24. Techniques chirurgicales:amputation abdomino-périnéale • Indication: K du tiers inférieur • Mortalité: 0 - 7% • Morbidité: 50 - 75%

25. Technique chirurgicale:résection colo-rectale ou colo-anale • Indication: K du tiers moyen • Colo-rectale (conservation sphincter) selon différenciation, morphologie patient, expérience chirurgien,marge de sécurité • Colo-anale si absence des critères susdits • Possibilité de réaliser un réservoir colique • Mortalité: 0 – 6% • Morbidité: 3-15% (3-49% si colo-anale)

26. Technique chirurgicale:résection par voie trans-anale • Indication: tumeur <3 cm, bien différenciée, sans adénopathie, située dans le tiers inférieur, sur la face latérale ou postérieure • Possible dans < 5% des cas

27. Chimiothérapie • En postopératoire • Si T3, T4, ou N+, et/ou si facteurs de mauvais pronostique • 5 FU + acide folinique

28. Pronostic • Survie à 5 ans: 55% • Taux de récidive: 30-50% • 10% des patients ayant une récidive peuvent avoir une nouvelle résection à visée curative