Læring av uønskede hendelser – for bedre pasientsikkerhet

1. Læring av uønskede hendelser – for bedre pasientsikkerhet

2. Fra 1. juli 2012 flyttes meldeordingen etter spesialisthelsetjensteloven § 3-3, for alvorlige uønskede pasienthendelser. Mottaker endres fra det lokale helsetilsyn/Fylkesmannen til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

3. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten – statlig og faglig uavhengig virksomhet som • innhenter, analyserer og formidler kunnskap • støtter helsetjenesten i håndtering av kunnskap for å: • medvirke til gode beslutninger på alle nivåer i helsetjenesten • bidra til virksomme og trygge tjenester som ivaretar pasientens behov

4. Hva skal meldes til Kunnskapssenteret? • Meldinger om uønskede hendelser som førte til betydelig pasientskade eller kunne ført til pasientskade • Er du i tvil om du skal melde- så gjør det!

5. Betydelig personskade” (Helsedirektoratet): ”Skaden anses betydelig dersom den er av en slik art og/eller grad at den vil få vesentlige konsekvenser for pasientens sykdom, lidelse eller innebærer vesentlige smerter eller redusert livsutfoldelse på kortere eller lengre sikt”

6. Med betydelig skade menes: • Hendelser som førte til død • Hendelser der livreddende behandlingstiltak var nødvendig • Hendelser som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn 2 uker • Hendelser som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv-, overvåknings- eller akuttavdeling • Hendelser som førte til forlenget sykehusopphold • Hendelser som førte til behov for ekstra behandling, rehabilitering eller lignende. • Hendelser som medførte annen fysisk eller psykisk skade som vurderes som betydelig. De samme kriteriene legges til grunn for hendelser som kunne ha ført til betydelig skade.

7. ”Ved mistanke om alvorlig systemsvikt skal Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten varsle Statens helsetilsyn.”

8. Hvem skal melde? Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven har etter §3-3 plikt til å melde fra om uønskede hendelser som førte til eller kunne ha ført til betydelig pasientskade.

9. Hvorfor skal man melde? • Overordnet er hensikten å forbedre pasientsikkerheten • Meldingene skal avklare hvorfor uønskede hendelser skjer og forebygge at de skjer igjen • Melde for å lære, ikke for å sanksjonere

10. Meldingstyper • Basismelding (fra1.7.12) • Melders registrering før saksbehandling starter • Påfyllingsmelding • Skal sendes når saken behandles og oppdateres • Mulighet for dialog med Kunnskapssenteret • Avslutningsmelding • Når tiltak er utført og saken avsluttet (Meldingsdialogen vil bli ferdig utviklet høsten 2012)

11. Hvordan melder du? • Du skal fortsatt registrere alle uønskede hendelser i avvikssystemet • Registrer så raskt som mulig (straks etter du oppdaget hendelsen) • Er du i tvil om du skal registrere - så gjør det!

12. Hvordan melder du? • Meldingen vil fortsatt sendes til din til nærmeste leder for videre behandling • Kunnskapssenteret skal ha meldingen straks, eller senest 24 timer etter at hendelsen ble oppdaget • Virksomheten sender elektronisk kopi av meldingen til Kunnskapssenteret • Virksomheten gjennomgår meldingen før den sendes for å sikre at navn på pasient og ansatt ikke sendes • Kunnskapssenteret vil behandle meldingen og gi elektronisk tilbakemelding.

13. Hvordan melder du? • Har ikke helseinstitusjonen avvikssystem som håndterer ny meldeordning, skal det meldes via www.melde.no

14. Hva er nytt? • Meld fra straks (innen 24 timer) etter hendelsen ble kjent • Ingen personopplysninger - meldingen kan ikke føre til sanksjoner • Læring av uønskede hendelser – for bedre pasientsikkerhet • Råd og veiledning fra Kunnskapssenteret • Ressurser til bruk i pasientsikkerhetsarbeid • Sewww.melde.nofor mer informasjon.

15. Mer informasjon på www.melde.no • Lovtekster og nyttig veiledning om hva som skal meldes • Informasjonsvideo om meldeordningen • Spørsmål og svar • Meldeskjema (for de det gjelder) • Informasjon og verktøy for kvalitetsarbeid