116 - Pathologies auto-immunes : aspects pid miologiques, diagnostiques et principes de traitement.

1. 116 - Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.

2. Objectifs Expliquer l’épidémiologie, les facteurs favorisants et l’évolution des principales pathologies auto-immunes d’organes et systémiques. Interpréter les anomalies biologiques les plus fréquentes observées au cours des pathologies auto-immunes. Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d’une maladie auto-immune.

3. Mots clés Epidémio : P=5-10%; 9F/1H, multifactorielle Anomalies bio : AutoAC , cytopénie, hypergamma polyclonale hypoComplement, cryoglobuline Prise en charge Méd : kiné, douleur, corticoïdes, immunoT, plasmaphérèse, IgIV, Ac monoclonaux anti CD20 Psycho : soutien, associations Socio : 100%, COTOREP Prévention poussées : Pas d’automédication, protection solaire, grossesse programmé

4. Auto-immunité physio Déf : tolérance de système immuno Récepteurs aux antigènes : LC T ? TCR; LC B ? BCR Tolérance centrale : Éducation thymique de LC T et éducation ds MO de LC B. Sélection négative et positive, élimination des clones auto-réactifs Tolérance periph : Durant tt la vie: maturation, destruction clones auto-agressives Immunorégulation complémentaire : cytokines autoinflam, anti-cytokines, réseau idiotypique

5. Auto-immunité patho Terrain immunogénetique Multigènetique : HLA, complément, cytokines … Environnement Exogène : Iatrogènes, infection (virus++), toxiques, silice, UV.. Neuro-endocrines : Hormones sex, steroïdes, stress, psycho…

6. Perte de tolérance de soi Départ de la maladie : Réponse immunitaire normal contre Ag de soi reconnu comme anormal Présenté par cellule anormale, modifié par enviro, mime l’enviro Maladie AVEC Ac non malades Réponse immunitaire anormale contre Ag normal Défaillance de système de régulation, de tolérance centrale ou periph Maladie PAR Ac

7. Mécanismes de lésions 1. Auto-Ac Directement cytotoxiques Myasthénie : Ac interférents avec récepteurs cellulaires SAPL : interférents avec structures cellulaires Indirectement par PNN pour ANCA Wegener, polyangéite sclérosant Par complément Anémie hémolytique auto-immuns Par complexes immuns PAN lié à VHB, cryoglobulinémie lié à VHC Néphropathies glomérulaire de LED

8. Mécanismes de lésions 2. PNN Direct : infiltrat périvasculaire Indirect : sécrétion de continu de granules ss effet d’ANCA 3. Lymphocyte T Cytotoxique CD8 ? dermatopolymyosite Helper ? production Ac, cytokines

9. Types d’auto-Ac Naturels Induites par médocs Asso aux affections néo

10. FAN : AAN Typage immuno-fluorescence : +=>1/80 Typage Ac par ELISA : Ac antiADN natif (IgG) ? LED ENA : Ag Nucléaire soluble Ac-anti RNP ? Sharp Ac anti Sm ? LED Ac anti SSB/SSA ? LED, Sjogren Ac anti Scl70 ? sclérodermie systémique Ac anti J01 ? dermatoPM Ac anti centromère ? CREST Ac anti Histone ? Lupus induit

11. Ac de PR FR : anti IgG Test Waaler-Rose, latex +>1/64 nl < 1/20 Presente PR (80%), LED, sclerodermie, Dermato-PM Diagnostic differentiel HVC Endocardite IgM monoclon Cryoglobulinemie Ac antipeptide citrulliné Ac anti keratine, antiperinucleaires, antifilagrine

12. ANCA cANCA (fluo ds cytoplasme, diffus) ? anti Protéase 3 Wegener pANCA (flou péri nucléaire) ? anti MPO Périartérite noueuse microscopique GNRP Polyangéite micro Churg-Strauss

13. Complément Dosages de routine : Complément hémolytique totale C3 + facteur B (voie alterne), C4 (voie classique) dans MAI : C3 : varie comme pouvoir hémolytique totale C3 + C4 bas : voie classique ? maladie à Ac C3 +B bas : voie alterne ? neuphropathie

14. Ac par organe Hepato-dig Coeliaque : anti-endomisium, réticuline anti-gliadine Anti-transglutamine Biermer Anti FI, anti SPG Cirrhose biliaire primitive Anti mito M2 Hépatite auto immun Iaire : antiFML IIaire : antimicrosome, anti LKM1 Thyroïde : Basedow, myxœdème, Hashimoto Anti rTSH, anti thyroglobuline, antithyroperoxydase Hémato AHAI Anti GR Thrombopénie auto-immun Anti-glycoprotéine Rein, poumon : Sd goodpasture Anti mb basale glomérulaire Neuro Myasthénie (jonction neuromusculaire) Anti recepteur Ach Neuropathies autoimmuns Anti myeline MAG), anti gangliosides, anti neurofilamants, anti sulfatides Pancreas : DID Anti GAD, anti cellules beta ilôts d’insuline, anti insuline Surrénale : Addison Anti-surrénale Cutané Pemphigus Anti subst intercellulaire de l’epiderme Pemphigoïde Anti jonction dermato-epidermique

15. Classification PR Connectivites LED Sclérodermie Gougerot-Sjogren Fasceïte à eosionophiles Sd de Sharp Vascularites secondaires Paranéoplasiques Cryoglobulinemie Iatro, infection… Myopathies Polymyosite dermatoPM Vascularites Gros vaisseaux Horton Takayashu Moyens vaisseaux PAN Kawasaki Petits vaisseaux Wegener Churg et strauss Purpura rhumatoïde Polyangéite microscopique Tous les calibres Behcet Thrombo-angéite de Buerger

16. Sclérodermie Terrain : femme , 60 ans Physiopatho : 2 lésions Microangiopathie Secretion anarchique de collagène (fibrose) CREST sd Calcinose sous cutané : tardif Raynaud – cte E – œsophage : asympto, RGO Sclérodactylie : incte, infiltrations séreuses, doigts boudinés Télangiectasies , niveau paumes, cte, nbreux, bilat, visage Anti centromères +

17. Sclérodermie Sclérodermie diffus Raynaud + tbles trophiques Mains, visage : œdème ? scléroatrophie, Sclérodactylie progressive Tronc : plaques larges, endurés Pulmonaire : pneumopathie itersti, fibrose, IRp Cardiaque : cardiomégalie, péricardite, myocardite Rénale : IRA, HTA, néphropathie vascu Polyarthralgies, myalgies Œsophage : RGO, oesophagite? endobrady.. Dig : psudo-occlusion, malabsorption,constipation Anti Scl 70

18. Sclérodermie Examens complémentaires : AAN + ENA EFR, TDM thoracique, ETT, PU 24h, manométrie œsophage Capillaroscopie périunguéale : mégacapillaires Surveillance HTA, rénal, pulmonaire intersti, HTAP, myocarde

19. Cryoglobulinemie Type I : Ig monoclonaux : lymphome, Waldenstrôm, myélome , gamma monoclon Type II Mixte : VHC, hépatopathie, auto-immun Type III Polyclonale

20. PM et dermato PM Clinique Sd myogène proxi et douloureux Raynaud Polyathralgies Pneumopathie itersti diffus Dysphagie Attente cardiaque Attente cutané Érythro-œdème photosensi Érythème péri-unguéal Examen complémentaire CPK ?, autoAc, EMG, biopsie musculaire Ttt : cortico Recherche K asso : Ovaire, bronches, prostate, dig

21. Takayashu Femme jeune, Asie du sud Claudication MS ? pouls huméraux, radiaux Artéro : sténose / dilatation

22. PAN Terrain : 40-60 ans AEG, arthralgies, myalgies, mononévrite Cutané : livédo, nodule, ulcère Rénal : IR, HTA, infarctus Artério coelio-mésentérique + rénal : micro/ macro anévrismes Biopsie neuromusculaire guidé par EMG: attente segmentaire des aa de moyen calibre CI biopsie rénale Signes évocateurs inctes : HVB, orchiépididymite Signes de gravité : PAD> 90 ou <35 Creat >130 ANCA -, HLPNN, hypereosino