Maladies auto-immunes et grossesse

1. Maladies auto-immunes et grossesse Alain BERREBI CHU Paule de Viguier Toulouse

2. Introduction (1) • Maladies auto-immunes : sont, en fait, la même maladie +++ • Prise en charge multi-disciplinaire +++ • Surtout lupus érythémateux disséminé (LED) • Consultation préconceptionnelle +++ • Pronostic de la grossesse • Planification du suivi obstétrical • Adaptation des traitements

3. Introduction (2) • Evolution, pendant la grossesse, variable en fonction du type de maladie : • Atteintes articulaires et digestives ont tendance à s’améliorer • Atteintes viscérales (surtout rénales) ont tendance à s’aggraver • Idéal : maladie stable depuis plus d’un an, pas d’atteinte rénale et traitement adapté à la grossesse +++

4. LED (1) • Maladie auto-immune fréquente (1/1000) • Maladie très polymorphe : • Erythèmes cutanés et photosensibilité • Polyarthrite non érosive • Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus) • Atteinte hématologique (thrombopénie) • Thromboses (aPL ou ACC) • LED si 4 critères simultanés ou successifs

5. LED (2) • Les anticorps : • Ac antinucléaires • Ac anti DNA natifs : inconstants mais spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale • Ac anti ENA : • Anti Sm : rares mais très spécifiques • Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) : lupus néonatal et BAV congénital • Anti RNP : syndrome de Sharp • aPL ou ACC : thromboses • Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en cas de poussée ou atteinte rénale grave

6. LED (3) • Risques gestationnels : • Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA • MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC • Toxémie surajoutée • IMG : risque maternel ou RCIU majeur • Grossesse contre-indiquée si : • Créatinémie > 140-180 µmol/l et CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel) • Glomérulonéphrite proliférative diffuse • HTA sévère • Syndrome néphrotique

7. LED (4) • Poussées lupiques : • Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75% • Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse • Si pas de poussées pendant la grossesse : risque accru en période néonatale (RR 2,4) • Effet sur la fonction rénale : • Dégradation transitoire : 17% • Dégradation permanente : 8% • Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA et protéinurie  3g/24h

8. LED (5) • Risque de toxémie gravidique : • Pré-éclampsie : 3 à 30% • Surtout si néphropathie pré-existante • Différence avec poussée lupique difficile : protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie, HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti DNA, uricémie stable) • Traitements : • Plaquénil à poursuivre +++ • Cortancyl et Aspégic début de grossesse • Immurel le mieux connu

9. Lupus néonatal (1) • Secondaire au passage trans-placentaire d’auto Ac dirigés contre des Ag solubles du noyau (ENA) appelés SSA/Ro et SSB/La maternels d’isotope IgG • Existent respectivement chez 30% et 10% des patientes atteintes de LED • Mais aussi Gougerot-Sjögren, connectivites indifférenciées et en l’absence de maladie auto-immune (1/3)

10. Lupus néonatal (2) • Le plus grave : le BAV congénital +++ • Le plus souvent complet (3e degré) • Taux élevé de morbidité et mortalité • RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent et plus le risque d’anasarque par insuffisance cardiaque fœtale est grand • Nécessite le plus souvent la pose d’un pacemaker à la naissance

11. Lupus néonatal (3) • Autres anomalies cardiaque : • Blocs incomplets • Bradycardies sinusales • Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) : risque accru de MFIU • Décès in utero : • Défaillance cardiaque majeure • Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)

12. Lupus néonatal (4) • Atteinte cutanée : • Transitoire +++ (disparition des Ac) • Rash cutané semblable à celui du LED • Exposition aux UV : facteur déclenchant • Traitement : rarement nécessaire • Anomalies biologiques : • Hématologiques : anémie, thrombopénie • Hépatique :  transaminases à la cholestase sévère

13. Lupus néonatal (5) • Dépistage : • Pas d’antécédent de BAV : échocardio. Tous les 15 j entre 16 et 26 SA • Antécédent de BAV : échocardio. toutes les semaines entre 16 et 26 SA • Pas de traitement préventif reconnu • En cas de BAV : extraction fœtale en fonction de la prématurité et de la sévérité de l’atteinte cardiaque

14. SAPL (1) • SAPL primaire : entité clinique (manifestations thromboemboliques, neurologiques ou obstétricales) due à des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995) • SAPL secondaire : associé à d’autres maladie auto-immunes (surtout LED) • Critères obstétricaux : • FCS > 12 SA • AP < 36 SA dû à une toxémie • FCS à répétition < 12 SA sans étiologie

15. SAPL (2) • Conséquences obstétricales : • FCS • Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP • RCIU et MFIU • Placenta : thromboses, dépôts de fibrine, prolifération cytotrophoblastique, vascularite, nécrose fibrinoïde • Vasculopathie : • Non inflammatoire avec thromboses • LED : inflammatoire avec dépôts de complément et de complexes immuns

16. SAPL (3) • Traitements : • Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++ • Référence : aspirine + HBPM • Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études bien conduites) • Taux de grossesses menées à terme avec ce traitement : 66 à 87% • Idem si toxémie associée à un SAPL

17. Gougerot-Sjögren • Forme primitive : • Syndrome sec : salive, œil, vagin • Peu de conséquences obstétricales • Forme systémique : • Souvent associée à d’autres maladies auto-immunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%) • Complications obstétricales selon maladies • Forme systémique souvent associée à des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.

18. PR (1) • Seconde connectivite la plus fréquente • Maladie systémique inflammatoire et articulaire • Incidence : 1/2000 femmes en âge de procréer • Amélioration fréquente pendant la grossesse avec poussées dans le PP

19. PR (2) • Association faible avec le SAPL mais présence des Ac anti SSA-SSB 30% • Sinon pas de risque particulier pour la grossesse et pour l’enfant • Consultation pré-conceptionnelle : surtout adaptation thérapeutique +++

20. Sclérodermie (1) • Effets de la grossesse sur la maladie : • 60% stable • 20% aggravation • 20% amélioration : peut persister jusqu’à 1 an après (taux élevés de relaxine) • Pronostic : • Maladie localisée ou diffuse • Stabilité de la maladie • Importance des lésions viscérales, surtout rénale et pulmonaire (HTAP)

21. Sclérodermie (2) • La crise rénale aiguë sclérodermique : • Rares mais très sévères • Fréquence non augmentée par la grossesse • HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie (prééclampsie) • Favorisée par une maladie diffuse récente (<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la prise de diurétiques ou corticoïdes

22. Sclérodermie (3) • Importance du conseil prégestatonnel +++ • Contre-indications à la grossesse : • HTA pulmonaire : rare mais très mal tolérée • Insuffisance sévère respiratoire, cardiaque ou rénale

23. Sclérodermie (4) • Autres problèmes : • Œsophagite plus fréquente : reflux et sclérose de l’œsophage • Cicatrisation anormale : césarienne • Intubation peut être difficile par limitation caractéristique ouverture de la bouche • Etiopathogénie : microchimérisme et réaction chronique du greffon contre l’hôte?

24. Conclusion (1) • Maladies immunologiques fréquentes • Même étiopathogénie +++ • Ont pratiquement toutes les mêmes risques pour la grossesse et l’enfant mais à des degrés divers : • Suivi standardisé • Plus ou moins rapproché en fonction de la maladie

25. Conclusion (2) • Consultation pré-conceptionnelle +++ : accord grossesse et adaptation du T° • Première consultation pré-natale 12 SA : planification du suivi • 1 à 3 bilans en hospitalisation de jour : • Examen clinique et courbe TA • ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO • Bilan vasculo-rénal • Bilan immunologique