Prioritatea 5 Avort ul şi serviciile de întrerupere a sarcinii

1. Prioritatea 5 Avortul şi serviciile de întrerupere a sarcinii Rodica Comendant, Conferenţiar universitar, Centrul de instruire în domeniul sănătăţii reproducerii (CIDSR), director, Expert OMS în avortul în siguranţă Evaluarea la mijloc de termen al implementarii Strategiei Nationale in SR (2006-2015) Chisinau, Moldova, 23-24 Martie, 2010

2. Echipa de implementare • Asociaţia “Centrul de instruire în domeniul sănătăţii reproducerii” (CIDSR) • Consultanţi: • prof. V. Moşin, Victoria Turuta, CNSRPF • MS • Helena von Hertzen, Ronnie Johnson, Geneva, OMS Instrumentul de implementare: Abordarea Startegică a OMS pentru fortificarea politicilor și programelor în domeniul întreruperii de sarcină

3. Obiectivele: • Scop: • Reducerea utilizării avortului ca metodă de reglare a natalităţii şi asigurarea efectuării lui, în caz de necesitate, în condiţii sigure. • Obiective: • Reducerea morbidităţii şi mortalităţii din cauza complicaţiilor după avort; • Reducerea ratei totale a avortului şi ratei avortului repetat; • Ameliorarea calităţii serviciilor de întrerupere a sarcinii prin implementarea tehnologiilor cost-eficiente, recomandate de OMS şi integrarea lor cu alte servicii de sănătate a reproducerii; • Creşterea accesibilităţii populaţiei la serviciile sigure de întrerupere a sarcinii; • Utilizarea abordării strategice, propuse de OMS, pentru ameliorarea funcţionării sistemului de întrerupere a sarcinii, inclusiv evaluarea strategică a serviciului de avort din republică.

4. Rezultate asteptate: • va creşte nivelul de informare şi educare a populaţiei în problema avortului; • rata avortului nu va depăşi 15 la 1000 de femei în vârsta fertilă; • se va reduce frecvenţa complicaţiilor după avort; • va fi evitat decesul matern din cauza complicaţiilor după avort; • mai bine de 70% din paciente vor părăsi instituţia medicală după avort cu metoda de contracepţie selectată

5. Guvernarea,Perfecţionarea cadrului legislativ şi normativ:revizuirea regulamentelor cu privire la întreruperea sarcinii; elaborarea ghidurilor clinice, standardelor şi protocoalelor de îngrijiri în avort;Rezultate • Conform recomandărilor Evaluării strategice (2005), prin Ordinul Nr. 313 de la 25.07.2006 MS permite efectuarea întreruperii de sarcină până la 8 săpt. în condiţii de ambulatoriu. • Elaborat, revăzut de OMS şi e în curs de aprobare Ghidul practic în întreruperea electivă a sarcinii • A fost elaborat, implementat şi testat în două instituţii – pilot modelul de îngrijire comprehensivă în avort (etapa II a abordării strategice). Rezultatele prezentate în cadrul unei mese rotunde şi discutate planurile de extindere la scară naţională (etapa II a AS) Bariere: procesul îndelungat (2 ani!) şi anevoios al aprobării ghidului, neîncrederea MS în nivelul de expertiză a grupului de lucru • Lipsa unui sistem de monitorizare din partea MS al implementării actelor normative • Legislaţia restrictivă pentru efectuarea avorturilor în sectorul privat: nu se cunoaşte nici numărul şi nici calitatea

6. Informaţii de sănătate Rezultate: • A fost modernizată sistema de colectare a datelor, introduşi indicatori, ce adresează şi calitatea (metodele: medicamentos, AVM, DCh, numărul de femei ce au obţinut consiliere, gradul de satisfacţie, contracepţia oferită, complicaţiile survenite) • Numărul oficial e în scădere, în mare parte datorită utilizării mai largi al contracepţiei, dar nu numai. • Rata mare la adolescente, fără tendința de scădere • Mortalitatea maternă din cauza avortului extraspitalicesc a crescut, posibil din cauza barierelor serioase în obţinerea avortului după 12 săptămâni, după introducerea criteriilor noi de viabilitate Bariere: • Nu se cunoaşte cifra reală a avorturilor (neânregistarte, efectuate în sectorul privat), rata complicaţiilor (nu se monitoriza până acum) • Din anul 2006 accesul către avortul în trimestrul doi a fost redus, prin Ordinul MS RM Nr. 313 de la 25.07.2006, fiind permise avorturile la indicaţii sociale sau din cauza problemelor de dezvoltare la făt doar pînă la 22 săptămîni de gestaţie. • În proiectul regulamentului, actualmente pe cale de a fi semnat, se stipulează indicaţiile sociale şi medicale, este ataşată lista lor şi sunt precizate modalităţile obţinerii avortului în trimestrul doi, care prevăd necesitatea permisiunii unei comisii speciale create pe lângă instituţiile medicale raionale sau municipale. Obţinerea acestei permisiuni dacă termenul depăşeşte 22 săptămîni presupune permisiunea unei comisii Republicane.

7. Numărul absolut de naşteri şi avorturi 2005-2009

8. Numărul de avorturi la 1000 femei de vârstă fertilă

9. Ponderea avorturilor la adolescente 15-19 ani

10. Mortalitatea maternă, cauzată de avort

11. Avorturi la indicaţii medicale şi sociale, trim II 2005-2009

12. Resurse umane(Crearea şi implementarea sistemului de instruire continuă a furnizorilor de servicii de întrerupere a sarcinii; instruirea şi antrenarea medicilor de familie în consilierea pre- şi postavort)Rezultate: • De către CIDSR au fost petrecute seminare de insytruire în îngrijirea comprehensivă în avort (ÎCA) pentru medicii obstetricieni-ginecologi • Adiţional în parteneriat cu Gynuity Health Projects (SUA) timp de patru ani (2006-2009) au fost petrecute cinci seminare de instruire a medicilor obstetricieni-ginecologi din Chişinău şi raioanele republicii în domeniul avortului medicamentos în care au participat 120 de persoane. După aprobarea Ghidului, vor fi planificate un şir de seminare de instruire a prestatorilor de servicii de avort din ţară. • În 2009 Modulele de îngrijiri comprehensive în avort, bazate pe ghidul practic, au fost elaborate şi testate în seminarele de instruire: pentru medicii obstetricieni-ginecologi şi asistentele medicale din centrele-model şi pentru medicii de familie şi asistentele lor din municipiile Chişinău şi Bălţi. • La momentul actual cu şefii catedrelor se discută încorporarea acestor module în programele de studii la catedrele de pregătire a rezidenţilor obstetricieni-ginecologi, de perfecţionare a medicilor obstetricieni-ginecologi şi a medicilor de familie.

13. Resurse umane, Bariere: • Lipsa monitorizării din al nivelului de instruire a prestatorilor de servicii şi a calităţii instruirii. Prestarea serviciului de avort nu este condiţionată de necesitatea obligatorie a instruirii prealabile în ÎCA. • Cadrul didactic de la catedrele corespunzătoare necesită instruire la rândul său. Şefii catedrelor nu cunosc problema şi nu sunt motivaţi să modifice programul conform ghidurilor. • Instruire calitativă în ÎCA necesită cel puţin trei zile de seminar, dar şi spaţiu specializat, care ar permite petrecerea instruirii clinice. La moment în programele de studii aceste ore nu sunt, dar şi nu este un centru specializat, dotat cu cele necesare pentru instruire.

14. Asigurarea cu medicamente si echipamentImplementarea metodelor recomandate de OMS: vacuum aspiraţie manuală şi electrică, a avortului medicamentos; a conceptului „sistem axat e pacientă”; Rezultate: • Aspirarea vacuum manuală şi electrică sunt disponibile în ţară. Conform statisticii existente 40% din întreruperi de sarcină se efectuează prin vacuum aspirare (mini-avorturile), 60% prin DșiCh • Medicamentele pentru avortul medicamentos (Mifepristonul şi Misoprostolul) sunt înregistrate din 2004 şi se eliberează conform reţetei în farmacii. Preţul ~ 350 lei. • Se pregăteşte pentru înregistrare înlocuitorul, Medabonul, preţul va fi mult mai mic. • Metoda medicamentoasă este oferită pacientelor. Inducerea medicamentoasă este folosită în instituţii în trimestrul doi de sarcină. • Din 2009 metodele de avort (AVM, AVE, AM, DşiCh) au fost incluse ca indicatori statistici în forma 13, forma de colectare a datelor referitoare la avort.

15. Bariere: • După aprobarea ghidului de AVM prin ordinul MS in 2004 nu s-a monitorizat implementarea. Nu a existat statistica numărului de avorturi efectuate prin AVM, de instituţii care dispun de acest echipament. • Nu există mecanismul asigurării cu echipament pentru AVM şi AVE al instituţiilor medicale, directorii instituţiilor nu sunt obligaţi să procure acest echipament şi să înlocuiască prin aspirare dilatarea şi chiuretajul, ulilizat încă în unele instituţii. • Nu se cunoaşte rata avorturilor medicamentoase: nu a fost oficializată de MS schema administrării, oferită posibilitatea de a le înregistra, deşi au fost petrecute numeroase studii în Moldova, care au arătat eficacitatea şi siguranţa metodei, inclusiv în raioanele ţării, iar rezultatele – prezentate către MS şi la conferinţe şi seminare republicane. • După includerea în 2005 a mifepristonului şi misoprostolului pentru avort în lista esenţială a OMS, ele nu au fost incluse în lista naţională. • Preparatele nu sunt incluse în standardele medico-financiare: femeile, care optează pentru metoda medicamentoasă plătesc direct medicului, sau procură medicamentele din farmacii. • Femeile care au indicaţii medicale sau sociale pentru avort în trimestrul II, in mod normal acoperit de CNAM sunt nevoite să procure medicamentele.

16. Prestarea serviciilor, finanţareaCreşterea accesibilităţii la serviciile sigure şi calificate de întrerupere a sarcinii,elaborarea standardelor de calitate.Rezultate: • IEC: 2000 buclete informaţionale şi postere au fost elaborate şi diseminate în raioanele republicii. Două emisiuni radio dedicate întreruperii în siguranţă a sarcinii au fost petrecute. Web-situl www.avort.md a fost re-lansat, cu includerea informaţiei pentru paciente şi medici şi posibilităţii de a interacţiona cu pacientele. Nu se cunoaşte cum aceste intervenţii au influenţat nivelul de cunoştinţe a populaţiei • La moment serviciile de întrerupere a sarcinii se prestează în instituţiile de nivelul II, în secţiile spitalelor raionale şi municipale, în unele secţii consultative din cadrul centrelor perinatale şi în unele AMT, în centrele de sănătate ale femeii şi, neoficial – în clinicile private. • Toate instituţiile de stat raportează către MS trimestrial numărul de avorturi. Monitorizarea calităţii serviciului a fost introdusă la moment doar în centrele-model din cadrul proiectului cu OMS. • Avortul este un serviciu contra plată, costul variază de la 70 la 250 de lei. Este evident că accesul femeilor de la sate este mai limitat, prin comparare cu femeile de la oraşe, în special pentru cele din grupurile socialmente-vulnerabile şi adolescente. • În 2007 MS a luat decizia de a introduce în programul unic avorturile la indicaţii sociale şi medicale şi complicaţiile lui, în 2008 – de a include contracepţia post-avort • Date câte au fost acoperite de CNAM nu sunt, dar din comunicarea cu directorii instituţiilor medicale există informaţia că complicaţiile avortului nu se achită, sau se rambursează foarte greu

17. Prestarea serviciilor, finanţarea Bariere: • Lipsa mecanismului naţional de coordonare a IEC populaţiei • Nivelul jos de cunoştinţe a reprezentanţilor mass-media a domeniului drepturilor sexual-reproductive, abordarea atitudinii acuzative, neechidistante faţă de avort, influenţate în parte şi de creşterea fundamentalismului religios în ţară • Mecanismul dificil, neconfidenţial al obţinerii avortului acoperit de CNAM (deciziile MS din 2007 şi 2008). • MS nu monitorizează şi corespunzător nu se cunoaşte cum aceste decizii se îndeplinesc. Ca rezultat plătesc majoritatea femeilor, inclusiv cele care nu dispun de aceste mijloace.

18. Finanţarea implementării Strategiei: Rezultate: • Finanţarea proiectelor din cadrul abordării strategice a ameliorării îngrijirii în avort OMS (2005, 2007-2009, 2010) • Gynuity Health Projects, studiile şi seminarele de instruire din cadrul implementării metodei avortului medicamentos în RM Bariere: • Lipsa unui program de implementare, aprobat şi finanţat de Guvernul RM • Lipsa unor echipe interdisciplinare, stabilite prin ordinul MS de implementare ale prevederilor Strategiei

19. Rezultate asteptate: • va creşte nivelul de informare şi educare a populaţiei în problema avortului; • rata avortului nu va depăşi 15 la 1000 de femei în vârsta fertilă; • se va reduce frecvenţa complicaţiilor după avort; • va fi evitat decesul matern din cauza complicaţiilor după avort; • mai bine de 70% din paciente vor părăsi instituţia medicală după avort cu metoda de contracepţie selectată

20. Recomandări: revizuirea rezultatelor asteptate, si indicatorilor • Sistem de acreditare a instituţiilor medicale, prestatoare de servicii de avort, inclusiv a celor private, funcţionabil, cu utilizarea standardelor de calitate bazate pe prevederile ghidului practic în avort • Modulele de îngrijire comprehensivă în avort incorporate în programele de studii postuniversitare pentru rezidenţi medici de familie şi obstetricieni-ginecologi şi de perfecţionare pentru medicii obstetricieni-ginecologi • Mecanism de monitorizare a îndeplinirii prevederilor Ghidului elaborat şi implementat • Mecanismul revăzut al gratuităţii avortului pentru adolescente, la indicaţii sociale şi medicale, mecanism de monitorizare al deciziei MS elaborat şi funcţionabil, % de avorturi la indicaţii sociale şi medicale şi adolescentelor şi a complicaţiilor avortului acoperite de CNAM

21. Recomandări: revizuirea rezultatelor asteptate, si indicatorilor • Utilizarea abordării strategice a OMS, acceptată de către MS în a 2004, ca instrument al ameliorării a problemei ameliorării sistemului de întrerupere a sarcinii, etapa III, extinderea la scară naţională: îngrijirea comprehensivă în avort implementată în 12 centre perinatale din Republică. • Rata complicaţiilor după avort nu va depăşi 3%; • Numărul de instituţii medicale, în care se prestează servicii comprehensive în avort, inclusiv avortul medicamentos (cel puţin 5 la 500.000 populaţie, indicatorul OMS) • Ghidul practic implementat în practica instituţiilor medicale: instituţiile echipate cu echipament de AVM şi AVE, avortul efectuat prin metode recomandate de OMS (aspirare vacuum şi medicamentos şi inducţia medicamentoasă în trimestru II) în 95% din cazuri

22. Recomandari cum de accelerat/imbunatatit implementarea si de atins obiectivele selectate : • Elaborarea programului naţional de implementare a Strategiei SR, finanţarea din partea Guvernului RM a ariilor prioritare, obţinerea suportului financiar de la donatorii internaţionali • Aprobarea urgentă a Ghidului practic. Specificarea în noul Regulament că respectarea prevederilor Ghidului e OBLIGATORIE. • Elaborarea mecanismului de implementare a Ghidului şi de monitorizare a implementării lui. • Iniţierea de către MS a discuţiilor cu experţii OMS în domeniul avortul în siguranţă cu scopul facilitării obţinerii avortului în trimestrul II de sarcină (suspendarea necesităţii deciziei comisiei speciale, etc…) • Adresarea MS către CNAM pentru discutarea posibilităţilor de perfecţionare a mecanismelor de gratuitate a întreruperii de sarcină la indicaţii medicale şi sociale şi a complicaţiilor avortului şi a metodelor de planificare a familiei în serviciile acoperite de CNAM. Elaborarea mecanismului de monitorizare a respectării acestor decizii Ministeriale. • Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare să elaboreze criteriile de acreditare a instituţiilor medicale în domeniul avort, conform prevederilor Ghidului practic. • Adresarea MS către şefii catedrelor pentru incorporarea modulelor elaborate în ICA în programele de pregătire a medicilor-rezidenţi obstetricieni-ginecologi şi în programele de perfecţionare. Incorporarea modulelor elaborate în domeniul consilierii pre şi post-avort în programele de pregătire a medicilor de familie şi instruirea lor. • Adresarea MS către Ministerul justiţiei pentru revederea legislaţiei pentru a permite clinicilor private efectuarea avorturilor, cu cererea obligatorie să respecte actele normative în vigoare

23. Mulţumesc pentru atenţie! Întrebări…

24. Bibliografie: • Datele statisticii medicale • Evaluarea strategică a aspectelor de politici, calitate şi acces ale serviciilor de contracepţie şi avort în Republica Moldova, raport, 2006, Ministerul Sănătăţii RM, CNŞPSRGMPF, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N.Testemiţanu”, OMS, www.avort.md • Raportul sociologic la iniţierea etapei II a Evaluării Strategice: elaborarea şi testarea – pilot al modelului de îngrijire comprehensivă în avort în Republica Moldova şi cele finale de la centrele-model. • Safe abortion: technical and policy guidance for health systems http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion