Sevrage de la ventilation mécanique

1. Sevrage de la ventilation mécanique Dr Roland Amathieu CHU Jean Verdier. APHP SAR Pr Dhonneur

2. Problématique • La ventilation mécanique est souvent nécessaire • Elle est associée à la survenue de complications • Elle est souvent prolongée inutilement • L’échec d’extubation est responsable d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité

3. Prolongée inutilement… • Ely EW, NEJM, 1996 • 300 patients, 2 modalités • Conventionnelle vs Évaluation quotidienne • Diminution de 60% durée du sevrage • Diminution de 25% durée de VM • Diminution du nombre d’echec

4. Définition • Séparation du respirateur au patient • 3 étapes • Prérequis à l’épreuve de ventilation spontanée (EVS) • L’épreuve de ventilation spontanée • Période de 48 heures Interruption de la VM pendant 48 heures

5. Quelques chiffres • 70 à 80% des patients sont sevrés au premier essai • 20 à 30% nécessitent au moins deux EVS • <10% multiples tentatives • 5% échec de sevrage

6. Épreuve de Ventilation Spontanée • Conditions nécessaires (pré-requis) • Déroulement • Surveillance et critères de mauvaise tolérance

7. Extubation • Facteurs de risque d’échec • Déroulement • Surveillance

8. Épreuve de sevrage de la VM ne signifie pas réussite de l’extubation • Un échec d’extubation, en fonction de sa cause, augmente la mortalité • Nécessité d’identifier les patients à risque afin d’instaurer des mesures prophylactiques

9. EVS : les pré-requis • 21ème conférence de consensus • Leur recherche doit être la plus précoce++ • quotidiennement • Critères généraux • Critères respiratoires

10. EVS : les pré-requis • Critères généraux • Absence de sédation • Réponse cohérente aux ordres simples • Absence de vasopresseurs ou d’inotropes • Critères respiratoires • PEP ≤ 5 cm d’H2O • FiO2 ≤ 50%

11. Autres pré-requis nécessaires • Guérison de l’épisode aigu • PaO2/FiO2>200 • Température < 38°5C • Hémoglobine > 8 ou 10 g/dL • Absence d’acidose majeure • Correction des désordres hydro- électrolytiques

12. En synthèse • La cause est corrigée • La commande ventilatoire fonctionne • L’oxygénation est suffisante • Absence de désordre extra respiratoire majeur ou non contrôlés

13. Déroulement de l’EVS • Expliquer au patient++ • Demi Assise • Aspiration trachéobronchique • Deux modalités : • Épreuve sur tube en T • Épreuve en VS AI ++

14. Épreuve en T vs VS AI • Pas de différence en terme de réussite • Mais la VS AI permet • Mesures spirométriques • Contrôle précis de la FiO2 • Surveillance plus étroite du patient

15. Réglage de la VS AI • Aide inspiratoire • 5 et 8 cm d’H2O chez le sujet sain • 10 et 12 cm d’H2O chez le BPCO • PEP = 0 cm d’H2O • Réglage des alarmes • Fréquence respiratoire max 35 • Ventilation d’apnée

16. Durée • Définit au préalable • 30 minutes au minimum • 120 minutes chez le BPCO • 12 heures dans les insuffisances respiratoires restrictives d’origine neuromusculaire

17. Surveillance • Rapprochée • Réglage des alarmes ventilateurs et scope • Recherche les critères de mauvaise tolérance de l’EVS • Aspirations trachéobronchiques

19. Arrêt de l’Épreuve • Présence d’un ou plusieurs critères de mauvaise tolérance • Vérifier la perméabilité de la sonde • Prélèvement de GDS artériel • Recherche de la cause++ • Deux possibilités pour aider le patient à ventiler

20. Échec de l’EVS • Augmenter l’AI jusqu’à obtention d’une fréquence respiratoire entre 20 – 30 / min • Puis décroissance progressive, recherche quotidienne des pré-requis et nouvelle épreuve de VS

21. Échec de l’EVS • Mise en VAC et faire une nouvelle épreuve quotidienne en augmentant la durée de l’épreuve • Durée de l’épreuve 120 minutes minimum

22. Causes d’échec • Respiratoire : Obstruction de la sonde ou de l’arbre trachéobronchique, bronchospasme, dysfonction diaphragmatique • Cardiaque : IVG ou ischémie • Polyneuropathie de réanimation • Désordre métabolique: hypophosphorémie++ • Anémie, sepsis, dénutrition…

23. Extubation • Ablation de la sonde d’intubation • N’est pas synonyme de sevrage de la VM • Utilisation de la VNI post-extubation = réussite de l’extubation pas échec de sevrage de la VM

24. Extubation : FDR d’échec • Atteinte neurologique centrale • Toux inefficace • Sécrétion abondantes • Aspiration > 1 toutes les deux heures • Lésions laryngées • Oedeme laryngé post-extubation

25. Extubation : test de fuite • Dépistage des patients à risque de dyspnée laryngée post-extubation • FDR • Intubation difficile • VM > 21 jours • Extubation accidentelle

26. Test de fuite : réalisation • Avant de débuter l’EVS • Patient en VAC avec un Vt de 10 ml/kg • Mesure du Vt expiré ballonné gonflé (VtBG) • Mesure du Vt expiré ballonné dégonflé après 5 cycles (VtBD)

27. Test de fuite : réalisation • La fuite est calculée par la différence entre ces deux volumes et sa variation par la formule (VtBG-VtBD / VtBG) • Le test est positif si la différence est supérieure à 130 mL ou la variation supérieure à 12%

28. Extubation : déroulement • La vérification du laryngoscope avec montage de la lame et de la sonde d’intubation • La présence du mandrin d’Eschmann • La vérification du BAVU, branché et prêt à être utilisé • Matériel d’aspiration vérifié et prêt • Les drogues d’anesthésies doivent être à disposition immédiate (propofol, kétamine ou étomidate et succinylcholine).

29. Extubation : déroulement • Aspiration trachéobronchique • Aspiration laryngée • Extubation en présence du médecin

30. Extubation : Surveillance • Signes de mauvaise tolérance • Proposer VNI post-extubation ou une réintubation précoce • Réintubation tardive augmente la morbidité et la mortalité

31. VNI post-extubation • Précoce++ • Chez les patients présentant des FDR d’échec d’extubation • Diminue le nombre de réintubation • Diminue la mortalité • Obèse, BPCO++,maladies neuromusculaires • CI = Trble de la conscience et déglutition

32. Sevrage difficile : définition • Échec de la première épreuve de VS • Nécessité d’une reprise d’une assistance ventilatoire dans les 48 heures • 15% des réintubés dans les 48 heures

33. Sevrage difficile • Ventilation mécanique prolongée • BPCO hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë (IRA) • Maladie neuromusculaire hospitalisée pour IRA • Insuffisance cardiaque gauche • Coronaropathie • Anxiété

34. Échec de Sevrage • Persistance d’une dépendance ventilatoire partielle ou totale malgré des tentatives répétées depuis au moins 30 jours • Intubé, trachéotomisé ou VNI • 5% des patients

35. Échec de sevrage • Coma chronique • Insuffisant respiratoire chronique obstructifs ou restrictifs majeurs • Complications post-opératoires sévères • Séquelles de défaillance multiviscérales

36. Échec de sevrage • Prise en charge hors de réanimation • Centres spécialisés • Ventilation à domicile • Limitation des soins

39. Conclusion • Protocole de sevrage de la ventilation mécanique nécessaire • Recherche quotidienne des conditions nécessaires à l’EVS • Recherche des FDR d’échec d’extubation • Mesures prophylactiques