Ordre du jour

1. Réunion régionale des fédérations de l’hospitalisation publique et privée du 15 février 2006Perspectives de mise en œuvre de la campagne tarifaire et budgétaire 2006(Etablissements de santé publics et privés antérieurement sous DGEtablissements de santé privés antérieurement sous OQN)

2. Ordre du jour Perspectives de mise en œuvre de la campagne budgétaire et tarifaire 2006 • Etablissements privés MCO • Etablissements privés SSR et PSY • Etablissements publics et PSPH

3. Les modalités de mise en œuvre de la campagne tarifaire 2006 pour le MCO Création des 2 blocs d’établissements, ceux des sur et des sous dotés, qui convergent de façon autonome. • Le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition : 1/6ième soit 16.67 % ? • Faire converger directement à 1 les coefficients proches de 1 ? • Possibilité d’aider les sous-dotés en faisant porter sur les sur-dotés un effort de convergence supplémentaire ?.

4. Etablissements sur dotés (2005)

5. Etablissements sous dotés (2005)

6. Champ SSR Rappel 2005 1°) Un établissement de R.R.F. : 1,68 % 2°) Deux établissements de soins de suite : Taux différencié pour permettre la prise en charge de 4 vacations de psychologue par semaine dans une structure 2006 : application du taux régional uniformément ?

7. Champ Psychiatrie Rappel 2005 3 établissements au taux uniforme de 1,10 % 2006 application du taux régional uniformément ?

8. LA CAMPAGNE BUDGETAIRE 2006 Le calendrier prévisionnelet les procédures • 10 février 2006 : dotations régionales provisoires • .. février 2006 : circulaire budgétaire 2006 DHOS et dotations régionales définitives • Début mars 2006 (avis comex du 27 février 2006 : date prévisionnelle) : le Directeur de l’ARH arrête les dotations de recettes « limitatives » des établissements (DAC, DAF, MIGAC et Forfaits) • L’EPRD 2006 sera dans un premier temps un budget de « reconduction » Budget 2006 = budget 2005 + EAP 2006 des mesures 2005 (notamment salariales) et mesures 2005 NR reconduites en 2006 ajustement de la hausse 2006 du FJ (neutralité budgétaire) - plan d’économie sur les achats et les structures + effet prix sur les dépenses générales

9. LA CAMPAGNE BUDGETAIRE 2006 Le calendrier prévisionnelet les procédures • Le financement des objectifs et des projets 2006 (COM et hors COM) : comex de juin/juillet 2006 ? • Mesures salariales et catégorielles 2006 ? • Plans nationaux de santé publique • Autres et divers

10. Les priorités régionales 2006 • Recentrer le financement des objectifs 2006 autour des priorités suivantes - les 4 plans nationaux de santé publique en cours : la cancérologie, les urgences, la périnatalité et la santé mentale. - Le plan national douleur 2006-2010 et les autres mesures nationales de santé publique : Alzheimer, état végétatif chronique, détenus, maladies rares. - La mise en œuvre des projets visant à restructurer, rationaliser, réorganiser et optimiser l’offre de soins (regroupement et mutualisation des activités, développement des partenariats et des complémentarités au sein des territoires de santé) - Le soutien aux investissements (plan hôpital 2007, PRISM et PPRI) - Le rétablissement de la situation financière des établissements en difficulté

11. La contractualisation : bilan et perspectives 2006 • Bilan du financement des COM 2002 et 2003 : proche de 100 % 2004 : proche de 80 % 2005 : proche de 60 % • Perspectives 2006 Comité de suivi et d’évaluation ( mai 2006 concomitamment avec le suivi de l’éxécution de l’EPRD)) - Bilan et évaluation des objectifs financés - Actualisation des objectifs restant à mettre en œuvre et de leur financement potentiel au regard : * des priorités nationales et régionales * des priorités internes des établissements * des financements mécaniques liés à la T2A * des possibilités de l’enveloppe régionale

12. Les effets revenus de la T2A en 2006

13. Les effets revenus de la T2A en 2006

14. Les effets revenus de la T2A en 2006

15. Les effets revenus de la T2A en 2006

16. Le financement de l’aide à l’investissement en 2006opérations du plan hôpital 2007 (ORPI) et opérations courantes (PPRI) • Aides en fonctionnement contractualisées : 10 312 000 € • Montant correspondant à des financements par anticipation a rééchelonner : 6 789 000 € • Enveloppes disponibles - volet 2006 du plan hôpital 2007: 2 236 000 € - prélèvement au titre du PPRI (DAC et DAF) exclusion des « petites » structures : 0.10 % : 750 000 € 0.15 % : 950 000 € 0.20 % : 1 200 000 €

17. Les taux de conversion utilisés en 2006 pour le calcul du financement des mesures nouvelles Rappel : depuis 2005 régime d’allocation de recettes à la charge de l’Assurance maladie Conversion des dépenses financées en recettes Exemple : financement d’un poste de PHTP : 103 710 € soit une dotation en recette de 103 710 € x taux de conversion propre à chaque établissement (103 710 € x 0.9259 = 96 025 €). Le solde des recettes permettant de financer la totalité de la dépenses provient des « autres produits de l’activité hospitalière » (titre 2 : FJ + TM des séjours et des CAE) Actualisation des taux utilisés en 2005 (données 2003 et ajustements au niveau national) -Recalcul à partir des données financières 2004 (RTC) soit Taux = recettes G1 exercice 2004 ---------------------------------------- recettes de G1 + G2 exercice 2004

18. Le volet 2006 du plan d’économie sur les achats et les structures Montant national : 560 M€ - Etablissements ex DG : 450 M€ - Etablissements ex OQN : 110 M€ Montant régional : 9 400 000 € Imputé sur l’ensemble les dotations DAC/DAF et MIGAC (et les tarifs de prestations) -Modalités de répartition par région : • Prorata des bases budgétaires • Modalités de répartition par établissements : à l’étude ?

19. Le volet 2006 du plan d’économie sur les achats et les structures Propositions : 1°) exonération des HL 2°) Etablissements dans le champ de la T2A (MCO) - x % au prorata des dépenses de fonctionnement 2005 (classe 6 – groupe 4) - x % réparti entre les établissements dont l’efficience médico-économique (productivité) est inférieure à la moyenne régionale (25.72 %) Calcul de la productivité : recettes activité 2005 réelles ------------------------------------- base budgétaire MCO 2005 3°) Autres établissements hors champ T2A - prorata des dépenses de fonctionnement 2005 (classe 6 – groupe 4) Plan d’économie des établissements à transmettre à l’ARH à l’appui de l’EPRD 2006

20. Conditions d’approbation des EPRD 2006I. Le compte de résultats prévisionnel principal 1°) cohérence par rapport au projet d’établissement et au COM. - prévisions d’activité en lien avec les objectifs du projet d’établissement et/ou du COM, et les autorisations d’activités ; - les actions nouvelles inscrites à l’EPRD doivent être financées (activité et groupe 2). Elles ne peuvent conduire à un déficit prévisionnel. Si tel n’est pas le cas : - décalage dans le temps dans l’attente des éventuelles allocations de crédits au titre des plans nationaux (juin/juillet 2006) - nécessité de revoir la planification des objectifs dans le cadre du suivi du COM.

21. Conditions d’approbation des EPRD 2006I. Le compte de résultats prévisionnel principal 2°) La fiabilité, sincérité et prudence des prévisions de recettes et de dépenses a) Les recettes - les recettes attendues au titre de l’activité (séjours/GHS …..) ne peuvent gager de nouvelles dépenses que lorsque la progression de l’activité présente un caractère certain (risque d’une surévaluation de l’activité prévisionnelle) ; - les recettes inscrites au titre des produits versés par l’assurance-maladie (DAC/DAF/MIGAC et Forfaits) doivent être conformes aux décisions notifiées par l’agence ; - les autres recettes (titre 2 et 3) doivent être sincères

22. Conditions d’approbation des EPRD 2006I. Le compte de résultats prévisionnel principal b) Les dépenses - les prévisions de dépenses de personnels doivent être cohérentes avec le tableau prévisionnel des effectifs rémunérés (annexe obligatoire), - l’évolution des dépenses de titre 2 et 3 doit être cohérente notamment au regard de l’effet prix prévisionnel ; - les prévisions de dépenses au titre des charges financières doivent couvrir les engagements de l’établissement (dette), - les charges d’amortissements et de provisions doivent être évaluées en tenant compte des nécessités de l’équilibre financier et d’une évaluation au plus juste des risques et charges à faire supporter par l’exercice,

23. Conditions d’approbation des EPRD 2006I. Le compte de résultats prévisionnel principal 3°) L’EPRD doit en principe être voté en équilibre Lorsque un déficit est anticipé pour le compte de résultat principal  : Rappel des conséquences des déficits d’exploitation qui dégradent la structure financière de l’établissement, en ce qu’ils pèsent sur le fonds de roulement et in fine sur la trésorerie. Les déficits se traduisent par une diminution de la CAF de l’établissement avec pour conséquence : - soit l’établissement réduit son volume d’investissement, ce qui est susceptible de remettre partiellement en cause la programmation de certaines opérations inscrites dans les programmes d’investissement - soit il emprunte davantage (charges financières supplémentaires et aggravation du déficit d’exploitation, impact négatif sur la CAF et nécessité d’autofinancement supplémentaire) ; - soit il prélève sur son fonds de roulement ce qui ne fait que reporter dans le temps l’impact financier du déficit en terme de dégradation de la trésorerie.

24. Conditions d’approbation des EPRD 2006I. Le compte de résultats prévisionnel principal L’EPRD est voté en déficit prévisionnel 2 cas de figure : a) le déficit présente un caractère conjoncturel : (dépenses d’exploitation exceptionnelles, moins-values de recettes exceptionnelles et temporaires). mesures conservatoires temporaires qui peuvent éventuellement justifier de revoir temporairement la programmation initiale de certains investissements et de consolider le tableau de financement prévisionnel

25. Conditions d’approbation des EPRD 2006I. Le compte de résultats prévisionnel principal L’EPRD est voté en déficit prévisionnel b) le déficit prévisionnel est important et présente un caractère structurel - Vote par le Conseil d’Administration d’un plan de retour à l’équilibre : planification (2/3 ans) des actions à mettre en œuvre pour assurer le retour à l’équilibre. Actions sur les dépenses et les recettes (reprises sur les provisions et réserves, valorisation et activités) - Ce plan doit être adapté à la nature des difficultés rencontrées ce qui peut amener l’établissement à reconsidérer certains objectifs de son projet d’établissement et/ou de son COM qui ne présentent pas un caractère absolu et définitif mais demeurent toujours relatifs et provisoires.. • Soutien/accompagnement de l’ARH au regard : • De la réalisation des actions correctrices contractualisées (suivi infra-annuel dans le cadre du suivi de l’exécution de l’EPRD) • Des possibilités de la dotation régionale

26. Conditions d’approbation des EPRD 2006 Les plans de redressement « Art. L. 6143-3 du CSP »: Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut demander au conseil d'administration de présenter un plan de redressement lorsqu'il estime que la situation financière de l'établissement l'exige. A défaut d'adoption par le conseil d'administration d'un plan de redressement adapté à la situation et si la dégradation financière répond à des critères définis par décret, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation saisit la chambre régionale des comptes. Dans le délai de deux mois suivant sa saisine, celle-ci évalue la situation financière de l'établissement et propose, le cas échéant, des mesures de redressement. Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut alors mettre en demeure l'établissement de prendre les mesures de redressement appropriées".

27. Conditions d’approbation des EPRD 2006II Le tableau de financement prévisionnel Opérations d’investissement et de financement prévues pour le budget principal (CRPP) mais aussi pour les budgets annexes (CRPA) - il doit intégrer les opérations de compensation concernant les budgets annexes (apurement un déficit antérieur ou une reprise sur excédent via la CAF) - cohérence avec le plan global de financement pluriannuel des investissements (PGFP) annexe obligatoire du tableau prévisionnel de financement. 3 cas de figure - le plan d’investissement « sans surcoût » : RAS - le plan d’investissement a été approuvé mais se traduira par des surcoûts dont la compensations est incertaine (recettes escomptées au titre de la T2A, économies prévisionnelles) ou anticipe sur une participation financière non contractualisée avec l’agence : approbation du tableau de financement prévisionnel à minima dans l’attente d’une instruction complémentaire ou d’une contractualisation avec l’ARH. -le plan d’investissement n’a pas encore été approuvé : approbation du tableau de financement prévisionnel à minima dans l’attente d’une instruction et de l’approbation du plan d’investissement.

28. Modalités d’approbation des EPRD et des DM Si des demandes de moyens budgétaires « non finançables » sont inscrits à l’EPRD ou lors d’une DM, ceux-ci s’exposent à un refus d’approbation (et éventuellement à une fixation unilatérale par le DARH) avec des conséquences importantes pour l’établissement notamment en matière de lisibilité et de souplesse de gestion budgétaire : • Retard (jusqu’à 45 jours) dans l’exécution de l’EPRD et des DM. • Retard (jusqu’à 45 jours) pour l’application des nouveaux tarifs journaliers de prestations (prix de journée). • Les crédits inscrits à l’EPRD deviennent tous limitatifs.

29. Campagne budgétaire 2006 : informations diverses • Transfert des moyens budgétaires (charges de fonctionnement et d’équipement) des « instituts et écoles de formation » • 2005 : transfert partiel sur la base d’une enquête 2003 (50 %) • 2006 : transfert partiel sur la base d’une enquête 2003 (50 %) • 2007 : solde du transfert sur la base de l’enquête d’octobre 2005 Il n’est pas actuellement prévu de mesures nouvelles en faveur des « Ecoles »

30. RAPPEL La qualité de la production des données de l’activité médicale est essentielle

31. Les mesures a mettre en œuvre mobiliser les équipes médicales , soignantes, administratives et informatiques • S’approprier lesoutils du PMSI et de la T2A • Produire mieux etplus vite les données de l’information médicale • exhaustivité (séjours et consultations externes) • qualité de la production (qualité de la saisie et du codage) • délais de production

32. Exhaustivité des informations concernant les séjours hospitaliers (GHS et GHT – 100 % T2A en 2006) mais sans oublier les autres données : - Les suppléments journaliers de réa, SI, SC et néonatologie - Les passages aux urgences et FFM - Les médicaments et DMI - Les séances de dialyse (11 tarifs à terme), de chimiothérapie, de radiothérapie et l’IVG - Les prélèvements d’organes (PO : 100 % T2A en 2006) - Les consultations et actes externes, les activités des plateaux techniques d’imagerie médicale (urgences et hors urgences)

33. NON QUALITE ET/OU CARENCE DANS LA PRODUCTION DES DONNEES DE L’ ACTIVITE MEDICALEIMPACT BUDGETAIRE IMMEDIAT • 1 supplément journalier de Réa/jour non « détectable » : 833 € x 365 = 304 045 € • 5 % des séjours dont la « mauvaise qualité » des informations médicales les fait classer dans un GHM/GHS moins bien valorisé (absence de CMA par exemple) : 500 € x 1000 = 500 000 € • 10 consultations externes/ jour qui « passent à la trappe » : 27 € x 10 x 365 = 98 550 € • 5 passages au urgences non suivis d’hospitalisation/ jour « oubliés » : 25 € x 365 x 5 = 45 625 € • 5 séances de chimiothérapie/semaine « mal recensées » : 390 € x 5 x 52 = 101 400 € • « mauvais » suivi des consommations de médicaments/DMI onéreux : 30 000 € Bilan : 1 079 620 € soit pour une T2A à 35 % : 397 367 € de recettes non perçues qui auraient permis de financer par exemple : - 1 poste de DIM - 1 poste de TIM - 7 IDE