1 / 55

Malnutr cia kazuistiky

Kazuistika c.1. 76-rocn muTOcca 4 mesiace bolesti v oblasti lavho ramena a lopatky, po 6 tdnoch takost prichdza na vyetrenie k praktickmu lekrovi pre necinnost domcej liecby (NSA, obklady, nahrievanie Soluxom)FF- stolica- sklon k obstipcii, mocenie staen, castejie, chut do jedla

isra
Download Presentation

Malnutr cia kazuistiky

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. Malnutrícia kazuistiky MUDr. Katarína Romancíková, Klinika geriatrie SZU Bratislava

    2. Kazuistika c.1 76-rocný muž TO cca 4 mesiace bolesti v oblasti lavého ramena a lopatky, po 6 týždnoch tažkostí prichádza na vyšetrenie k praktickému lekárovi pre neúcinnost domácej liecby (NSA, obklady, nahrievanie Soluxom) FF- stolica- sklon k obstipácii, mocenie stažené, castejšie, chut do jedla slabšia asi posledný polrok, schudol 4 kg

    3. Kazuistika c.1 Anamnéza AS universalis, ICHS, BPH Abuzy- nefajciar, alkohol príležitostne Antropometrické ukazovatele výška 181 cm, váha 66 kg, BMI 20 Objektívny nález lucídny, orientovaný, chodiaci dýchanie vezikulárne, cisté, K-P komp. bolestivý poklop v oblasti lavej lopatky, obmedzená hybnost v lavom ramene, slabšie hmatné pulzácie na ADP

    4. Kazuistika c.1 ortopedické vyšetrenie- susp. PHS, NSA, Tramal, obstreky po 2 mesiacoch liecby prichádza pacient k praktickému lekárovi pre jednorázovú hemoptýzu. Udáva len minimálne zmiernenie pôvodných tažkostí. Schudol ešte 3 kg=>BMI 19

    5. Kazuistika c.1 Objektívne DÚ bez známok krvácania dýchanie bez vedlajších fenoménov Laboratórne Hb 119, MCV 80, alb. 32, Ca 2,9 hemokoagulacné parametre v norme FW 30/60

    6. Kazuistika c.1 Pneumologické vyšetrenie RTG hrudníka AP- bez lož. zmien RTG bocná snímka- susp. ložisko za tienom srdca BSC- lokalizovaný možný zdroj krvácania v lavom strednom lobárnom bronchu, odobratá cytológia-hospitalizácia

    7. Kazuistika c.1 Hospitalizácia bb. susp. z adenoca CT hrudníka- pomerne ostro ohranicené ložisko v lavom str. pl. poli o priemere cca 1,5 cm, susp. MTS? V lavej skapule ložisko v hornom póle o priemere do 3 cm, možná MTS skôr osteoplastická

    8. Kazuistika c.1 PSA 20,1 urologické vyš.- per rectum zväcšená hrbolatá prostata punkcia prostaty- adenoca prostaty rozhodnutie pre orchiektómiu a hormonálnu liecbu konzultovaný pneumoonkológ plánuje odsledovanie efektu hormonálnej liecby s kontrolou o 3 mesiace a event. dalším postupom pacient prepustený, dispenzár u urológa, pneumoonkológa, ortopéda

    9. Kazuistika c.1 Co s chudnutím?

    10. Kazuistika c.1 Malnutrícia u onkologického ochorenia z onkologických ochorení M najcastejšia u ca plúc a prostaty dôležité anamnestické údaje (rýchlost chudnutia, % z pôvodnej hmotnosti) Patomechanizmus nádorovej kachexie stresové hladovanie- excesívna konzumpcia bielkovín i pri relatívnom dostatku iných energetických substrátov jednoduché hladovanie- anorexia

    11. Kazuistika c.1 Príciny anorexie u daného pacienta - pôsobenie látok produkovaných nádorom - fyziol. oslabenie cuchu a chute - zvýšený pocit sýtosti- spomalené vyprázdnovanie žalúdka, zvýšenie sýtiaceho úcinku cholecystokinínu a opioidov - psychický stres - zápcha - postupné zhoršovanie mobility - dehydratácia - bolest

    12. Kazuistika c.1 Liecba malnutrície ovplyvneie anorexie- Tinctura amara, peritol, Megace, aperitív, sušienky nutricne bohatšia strava- tuky, cukry- šlahacka, smotana, maslo, zmrzlina doplnková výživa- sipping- energeticky a nutricne bohaté doplnky- Ensure plus, Fresubin energy, energy fibre

    13. Kazuistika c.2 75-rocná pacientka TO prijatá v službe pre údaj jednorazovej hemoptýzy FF chut do jedla dobrá, na cielenú otázku odpovie, že schudla cca 4 kg za posl. 3 mesiace, stolica denne 1x, obcas hnackovitá ( na cielenú otázku udáva možný súvis s mliecnou stravou), mocí bez tažkostí

    14. Kazuistika c.2 Anamnéza liecila sa pred 15 rokmi pre vred žalúdka, pred 8 rokmi resekcia ileocekálneho spojenia pre cievny ileus, ako 45 rocná HYE s adnexektómiou pre ca s následnou RAT na malú panvu, t.c. už len sporadické gynekologické vyšetrenie, osteoporóza LA- Quamatel, Ca, vit.D SA- žije sama Antropometrické ukazovatele výška 174 cm, váha 57 kg, BMI 19 Fyzikálne vyšetrenie lucídna, orientovaná, chodiaca v miernom predklone, astenický habitus, koža suchšia, so šupinkami, bledší kolorit spojivky bledoružové, DÚ- protéza, na laterálnej strane jazyka možné stopy po krvi, inak sliznica bez známok krvácania, K-P komp. nejaké doplnujúce otázky?

    15. Kazuistika c.2 Laboratórne Hb 94, mikrocyty, alb. 30 hemokoagulacné parametre v norme Fe v sére 7,9, CVK zvýšená stolica na OK negat., tuky, škrob, sval. vlákna pozit. Pomocné vyšetrenia RTG hrudníka bez lož. zmien

    16. Kazuistika c.2 BSC áno? nie? USG brucha bez lož. zmien na parenchym. orgánoch, pankreas sa javí normálnej štruktury ORL vyšetrenie nepreukázalo možnú prícinu krvácania

    17. Kazuistika c.2 2. den hospitalizácie sestry žiadajú pre pacientku zmenu diéty na kašovitú- pacientka udáva tažkosti so žuvaním Stomatologické vyšetrenie zle sediaca zubná protéza, otlacené 2 miesta na sliznici dasien, jedna z lokalít aj zapálená + možné známky po krvácaní

    18. Kazuistika c.2 máme vs vyriešenú prícinu hemoptýzy, co s anémiou?

    19. Kazuistika c.2 GFS známky atrofickej gastritídy pH metria znížená acidita v zmysle hypochlórhydrie (Quamatel)

    20. Kazuistika c.2 Co s malnutríciou?

    21. Kazuistika c.2 Príciny M u pacientky poruchy príjmu potravy- zlá dentícia- tzv. palacinková diéta- príjem prevažne glycidov vo forme peciva alebo piškót rozmocených v caji, rozvarené cestoviny, bielkoviny vo forme prívarkov, málo pestrá strava, málo mäsa (poruchy zloženia stravy) + sociálna izolácia- chýba motivácia; možný deficit laktázy malabsorpcia- hypochlórhydria (Quamatel), kolonizácia tenkého creva baktériami z hrubého creva po resekcii v min. + stav po RAT na malú panvu v min. fyziologicky zmenšenie poctu a povrchu klkov

    22. Kazuistika c.2 Východiská úprava dentície diéta: kyslomliecne výrobky, jogurty podla tolerancie, probiotiká a prebiotiká; mäso, listová zelenina, prechodne (cca 3 mesiace) preparáty železa, optimálne spolu s kyslou štavou alebo vit.C, Quamatel EX!!! docasne nutricné prípravky- fortifikácia prívarkov alebo mliecnych produktov Nutrisonom práškom, sipping- Fresubin original

    23. Kazuistika c.3 74-rocný pacient TO prijatý v službe pre exacerbáciu CHOCHP – progredujúce dyspnoe, kašel s vykašliavaním žltozeleného spúta FF mocenie, stolica v norme, chut do jedla slabšia už dlhodobejšie, spánok prerušovaný pre kašel a dyspnoe

    24. Kazuistika c.3 Anamnéza cca 15 rokov sledovaný u pneumológa pre CHOCHP, posledné funkcné vyšetrenie plúc svedcí pre tažký stupen OVP s vysokým stupnom hyperinflácie, co je typické najmä pre pl. emfyzém; fajciar, cca od 20.roku života, aj 35 cig. denne, posledné roky sa snaží obmedzit na 4-5 cig. denne z ost. ochorení AS universalis, ICHS, art. hypertenzia LA- Spiriva, Foradil, Uni-dur 400 mg vecer, Nitro-mack, Furosemid obden 40 mg, obcas Diazepam na spanie 5 mg; SA- žije 3 roky v penzióne (od smrti manželky) Antropometrické ukazovatele výška 186 cm, hmotnost 64 kg, BMI 18,5

    25. Kazuistika c.3 Fyzikálne vyšetrenie chodiaci s oporou pre vertigo, orientovaný, smutná nálada, pôsobí v kontakte miestami až apaticky, ale odpovedá adekvátne; diskrétna periférna cyanóza; AS neprav., zrýchlená, PF 110/min., TK 160/110 Torr, dýchanie výrazne oslabené, ojedinele na bázach spastické, hrudník súdkovitý

    26. Kazuistika c.3 Laboratórne- Hb a Htk zvýšený, K 3,2 hladina teofylínu 19,1 ABR- hyperkapnická respiracná insuficiencia EKG- FiP RTG hrudníka- zvýšená transparencia pl.polí bilat. Funkcné vyšetrenie plúc- vid predch. nález

    27. Kazuistika c.3 Yesevageho škála depresie- skóre svedcí pre depresiu na rozhraní lahkého a stredného stupna závažnosti

    28. Kazuistika c.3 Príciny M u pacienta dýchanie cez ústa- oslabenie chutových vnemov dyspnoe- narúša proces obstarávania, prípravy i konzumácie potravy aerofágia, zmeny v uložení bránice- distenzia žalúdka, zvýšený pocit sýtosti lieky- kortikosteroidy, B-mimetiká, ATB, diuretiká ap.- anorexia, zmeny vstrebávania živín, katabolizmus, xerostómia, orálna kandidóza psychické zmeny casto združené s CHOCHP- depresia, anxieta iné pridružené ochorenia- kardiálna dekompenzácia, ap. hypermetabolizmus, najmä v štádiu akútnej exacerbácie ochorenia zvýšená práca dých. svalov depresia, sociálna izolácia

    29. Kazuistika c.3 Patomechanizmus M u pac. s CHOCHP kombinácia jednoduchého a stresového hladovania v rôznom pomere v závislosti od aktuálnej aktivity ochorenia zvýšená tvorba cytokínov, najmä TNF alfa a jeho receptorov- efekt na metabolizmus (zníženie lipogenézy, zvýšenie glukoneogenézy, zvýšenie svalovej proteolýzy) + anorexia systémová hypoxia- o.i. aj ischémia bb. tenkého creva a následný sek. malabsorpcný syndróm cor pulmonale dekomp.- venostáza v peceni a ost. GIT- hepatopatia, ischémia sliznice tenkého creva fyzická zátaž pri súcasnej hypoxii- prevaha anaeróbneho metabolizmu, kt. je energeticky nárocnejší

    30. Kazuistika c.3 Východiská znížit dávky B2 mimetík skúsit kortikoidy aj pro domo vysadit teofylín!!! domáca oxygenoterapia antidepresíva aspon po dobu 3 mesiacov, event. dlhšie dla odp. psychiatra docasná suplementácia K- snažit sa o prirodzenú formu- banány, sušené ovocie , kálium šetriace diuretikum diéta výživná, kaloricky bohatá- tuky, maslo, šlahacka, syry minimalizovat sacharidové jedlá, aspon jednoduché sacharidy z doplnkov pre sipping aspon docasne Pulmocare

    31. Kazuistika c.4 79-rocná pacientka TO prijatá pre poruchy správania v zmysle dezorientácie, agresie, odmietania potravy, tekutín FF Inkontinencia moca 2. stupen- pocas dna vložky, na noc plienkové nohavicky, stolicu udrží, rodina nevie udat, ako casto je stolica, chut do jedla posledné dni slabšia, spávala horšie, teraz v noci rušivá

    32. Kazuistika c.4 Anamnéza Pacientka s AS universalis, ICHS, art. hypertenziou, diabetes mellitus na diéte a PAD, stav po TIA v min., USG verifikované zúženie a.carotis interna bilat. cca na 50%, bez indikácie endarterektómie, pred 2 rokmi NCMP s lavostrannou hemiparézou, následne slušne rozrehabilitovaná, relatívne sebestacná, chodila s pomocou fr. barle SA- žije sama, má rodinu v meste, kde býva, navštevujú ju cca 1x do týždna, niekedy raz za 2 týždne; dodatocne po cielených otázkach zistujeme, že posledný mesiac bola rodina odcestovaná, teraz pri návšteve našli matku prakticky imobilnú, pomocenú, zmätenú, v noci pri nej zostali, kedy odhalili nocné poruchy správania, pri pokuse v noci íst na WC spadla LA- ANP, Olicard, Agapurin, Enap, Glucobene, p.p. Diazepam na spanie

    33. Kazuistika c.4 Objektívny nález pri prijatí imobilná, kontakt možný, ale dezorientovaná casom a miestom, nerozumie úplne situácii, rodinných príslušníkov pozná, dehydratovaná, pri pokuse o príjem tekutín p.o. jej zabieha, v sakrálnej oblasti dekubitus o priemere cca 7x5 cm 1. stupen, deformity nôh (ploché nohy, „haluxy“, otlaky, zatial bez erózie), slabšie hmatné pulzácie periférnych tepien od a. poplitea; TK 110/70 pocas hospitalizácie u pacientky verifikujeme obstipáciu Antropometrické ukazovatele pri prijatí nie je možné z technických prícin zistit, pacientka však odhadom primerane živená

    34. Kazuistika c.4 Laboratórne parametre KO- Leu 11,3, Hb 148 (pacientka zahustená), z biochémie glu 18,1, urea v norme, krea 260, alb. 33, chol. 6,7, K v norme moc CH+S- svedcí pre prítomnost uroinfektu Neurologické vyšetrenie realizované cca 5.den hospitalizácie, kedy sa pacientka zacína mobilizovat suponuje pocínajúci parkinsonský syndróm vs AS etiológie, odporucený Jumex

    35. Kazuistika c.4 Možné príciny zhoršenia stavu uroinfekt dehydratácia, hypotenzia dekompenzácia diabetu incip. parkinsonský syndróm benzodiazepíny

    36. Kazuistika c.4 Východiská liecba uroinfektu rehydratácia, kompenzácia diabetu, AP liecba prechodne antipsychotiká- Tiapridal s postupným znižovaním dávok zmena hypnotík event. úprava AH liecby ošetrovanie dekubitu a RHB cestou ADOS, v prípade event. mobilizácie zvážit denný stacionár, prípadne iné sociálne riešenie starostlivost o nohy

    37. Kazuistika c.4 Nutricná podpora- indikovaná prechodne (docasne) pre úspech rekonvalescencie, zhojenie dekubitu, hypoalbuminémiu režimové opatrenia pocas stravovania polohovanie strava vo forme želé, pyré, pudingová konzistencia s fortifikáciou sipping- Nutridrink multifibre, Fresubin fibre, Diben doplnky mikroelementov- Zinok, Chróm

    38. Zhrnutie Poruchy výživy v staršom veku obezita- 55% vs 22% malnutrícia- 7% vs 12-40% nedostatok mikroelementov- 80%

    39. Zhrnutie Najcastejšie ochorenia spojené s malnutríciou malignity- prostata, plúca, GIT- 85% crevné och.- 80% respir. ochorenia- 45% ochorenia KVS- 5% diabetes 2% depresia,demencia- 40% imobilní pac.-60-70%

    40. Zhrnutie Najcastejšie príciny malnutrície anorexia malabsorpcia poruchy príjmu potravy neschopnost zaobstarat a pripravit potravu nesprávne zloženie potravy zvýšený výdaj energie a živín

    41. Zhrnutie Anorexia fyziol. oslabenie cuchu a chute zvýšený pocit sýtosti- spomalené vyprázdnovanie žalúdka, zvýšenie sýtiaceho úcinku cholecystokinínu a opioidov lieky - digoxín, teofylín ( aj v Th dávkach ) - antidepresíva + ost. lieky malignita (priame pôsobenie TU al.jeho pôsobkov) avitaminózy, psychické poruchy, bolest málo prítažlivá diéta, zmena zloženia stravy alebo casu jej podávania imobilita zápcha dehydratácia

    42. Zhrnutie Malabsorpcia zmenšenie poctu a povrchu klkov gastroezofageálny a duodenogastrický reflux kolonizácia tenkého creva baktériami z hr. creva gastritída, hypochlórhydria poškodenie creva liekmi ( cytostatiká a pod.), ožarovaním, alkoholom ischémia creva, zápalové ochorenia creva divertikulóza resekcia tenkého alebo hrubého creva, žalúdka hnacky primárna celiakia insuficiencia pankreasu, hepatopatie interakcie liekov a živín

    43. Zhrnutie Poruchy príjmu potravy xerostómia (lieky, infekcie DÚ, iné poškodenie sliznice DÚ) dentícia poruchy prehltania - NCMP - bulbárny, pseudobulbárny syndróm - prekážka v hornej casti GITu (intra- luminálna alebo extramurálna) - ezofagitída psych. a ost. neurol. príciny ( demencia a pod. ) sociálna izolácia, depresia chorobné stavy, ktoré nepriamo ovplyvnujú príjem potravy (bolest, dyspnoe, ap.)

    44. Zhrnutie Poruchy zloženia stravy málo ovocia, zeleniny, vlákniny málo pestrá strava karencia vitamínov, stop. prvkov, bielkovín prevaha tukov a glycidov

    45. Zhrnutie Poruchy prípravy stravy imobilita sociálna izolácia ekonomická situácia únava opatrovatela

    46. Zhrnutie Stavy spojené so zvýšeným výdajom E short bowel syndrom drenáže, fistuly exsudatívna enteropatia renálne ochorenia ochorenia GIT stresové hladovanie (katabolizmus)

    48. Zhrnutie Patomechanizmus M Jednoduché hladovanie (proteínovo- kalorická malnutrícia) - v popredí je znížený energetický príjem; glykogenolýza, proteolýza-300g svalovej hmoty denne, ketogenéza; proteínový katabolizmus zacína pri redukcii tel. hmotnosti na 80% ideálnej váhy Stresové hladovanie - excesívna proteolýza pri relatívne zachovanom energet. príjme- ; tvorba mediátorov zápalu, zvýšená priepustnost cievnej steny, tvorba stresových hormónov

    49. Zhrnutie Dôsledky M zhoršenie imunitného statusu spomalené hojenie rán spomalená rekonvalescencia po operáciách oslabená sila kostrového a dých. svalstva- imobilita, pády, BPN, dekubity, HVT a TECH ovplyvnenie pôsobenia lieciv (hepat. enzýmy)

    50. Zhrnutie Diagnostika M nutricný dotazník laboratórne testy antropometrické ukazovatele

    51. Zhrnutie Možnosti aplikácie výživy ambulantnou formou fortifikácia sipping PEG

    52. Zhrnutie Indikácie PEG Nemalígne ochorenia- stenotizujúce ochorenia pažeráka (avšak ešte priechodné pre fibroskop), centrálne poruchy prehltania, parkinsonský syndróm, demencia Malígne ochorenia KI PEG- úplná stenóza ezofagu, absencia diafanoskopie

    53. Zhrnutie Starostlivost o pacientov s PEG prvých 12 hod. nic, potom caj cca 50 ml v prípade dobrej tolerancie po 24 hod. strava- bolusovo 200-300 ml v pravidelných intervaloch do celk. dávky 2000 ml /24 hod., medzi porciami caj alebo voda (nie ovocné štavy a FR!!) pred každým podaním najprv aspirácia žal. obsahu, v prípade stagnácie prokinetiká pri upchatí PEG preplach s pankreat. enzýmami ošetrovanie okolia by nemalo byt nutné

    54. Zhrnutie Sipping- možnosti fa Nutricia- Nutridrink multifibre jahoda, vanilka, pomaranc fa Abott- Ensure plus, Pulmocare fa Fresenius- Fresubin original, energy, energy fibre, Diben

    55. Zhrnutie Sipping- prehlad možností Pacienti bez obstipácie a iných pridružených ochorení- Fresubin original, event. Ensure plus; fortifikácia Pacienti s obstipáciou bez iných prdružených ochorení- Nutridrink multifibre, Fresubin fibre Pacienti onkologickí + event. iné katabolické stavy- Ensure plus, Fresubin energy, E fibre Pacienti s DM- Diben Pacienti s respir. insuficienciou- Pulmocare

    56. Dakujem za pozornost...

More Related