Nežádoucí události: kam dál?

1. Nežádoucí události: kam dál? MUDr.Zdeněk Hřib KVZ 3.LF UK

2. Obsah • Metodika sledování NU • Národní systém hlášení NU • Benchmarking NU Q1&Q2 • Kam dál?

3. Téma NU • 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém • Většina pochybení je preventabilních • Nemá smysl trestat jednotlivce (mimo záměrných porušení pravidel) • Nutnost zaměřit se na zlepšení systému –přenositelnost poznatků i mezinárodně • Vysoká priorita WHO, EU i MZ ČR

4. Metodika NU • Volně dostupná: • Věstník MZ ČR • Portál kvality MZ ČR • Stránky KVZ 3.LF UK (včetně komentáře) • Obsah • Definice NU • Hlášení NU • Zpracování NU (vč. analýzy příčin NU) • Souhrnná analýza dat

5. Definice NU • Nežádoucí událostí jsou události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. • Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník.

6. Hlášení NU • Nesankční přístup k hlášení NU („slovník“ směrnice) • Edukace pracovníků o smyslu a účelu hlášení NU • Možnost anonymního hlášení NU • Snadné provedení hlášení a obsah hlášení se soustředí na textový popis NU (snadné předávání hlášení) • Praktické rady v komentáři k metodice

7. Zpracování NU • Odpovědnost – ZZ určí pracovní postup (workflow) zpracování hlášení NU • Klasifikace - závažnost NU dle přílohy č. 1 a druh NU dle přílohy č. 2 metodiky • Prioritizace - ZZ určí kritéria pro kategorizaci NU jako komplikace/závažné • Koncensus – „Rada bezpečí“ • Včasnost - analýza „závažných“ zahájena do 3 a ostatních do 10 pracovních dnů

8. Zpracování NU - informování • ZZ zajistí informování všech svých pracovníků o NU, její příčině a přijatých preventivních opatřeních. • ZZ určí postup pro informování pacienta či jeho blízkých o NU a postupu jejího zpracování. Tento postup se řídí principem otevřenosti, který podporuje sdílení informací s pacientem (či jeho blízkými). • Praktické rady v komentáři k metodice

9. Analýza příčin NU • Chronologický souhrn • Prioritní oblasti • Plán rozhovorů • Protokol PPP („problémy při poskytování péče“) • Klinické informace • Přispívající faktory (obecné a specifické) • Popis již zavedených preventivních opatření • Praktické rady v komentáři k metodice

10. Souhrnná analýza dat • Souhrnná analýza ≠ tabulka s grafem • Nutné srovnání s: • Historickými daty • Literárními zdroji • Jinými zdravotnickými zařízeními (benchmarking) • Motivace pracovníků • Praktické rady v komentáři k metodice

11. Národní systém hlášení NU • Projekt financován MZ ČR • Řešitelem KVZ 3.LF UK • Po vzoru britské NPSA a dle doporučení WHO • Pro účastníky zcela zdarma • Cíle: • Benchmarking (jednotná klasifikace WHO) • Vydávání doporučení pro praxi (na základě databáze záznamů o NU a jejich možné prevenci)

12. benchmarking Varianta zapojení 1 3.LF UK anonymizovaná data Zdravotnické zařízení osobní údaje automatickypřes internet

13. benchmarking Varianta zapojení 2 Systém pro evidenci NU v prostoru vyhrazeném pro zdravotnické zařízení v datovém centru 3.LF UK osobní údaje 3.LF UK anonymizovaná data Zdravotnické zařízení osobní údaje automaticky přímé zadání či přepisování z papírového formuláře zabezpečeným spojením přes internet

14. Používání kompletní aplikace • Žádné technické nároky na účastníka, kromě přístupu na internet • Po právní stránce projekt zcela v souladu s platnou legislativou – zákon na ochranu osobních údajů (101/2000 Sb.) • Přestože se nepoužívají rodná čísla a jména, přesto jde o zpracování osobních údajů = nutná smlouva o zpracování OÚ

16. Formulář hlášení • Přístupný i bez přihlášení • Většina polí může být nepovinná a případně i neviditelná (dle požadavků zdravotnického zařízení výběr ze společného seznamu položek) • Minimální vyžadovaná data • Datum narození, pohlaví pacienta • Kdy se událost stala a na jakém typu oddělení • Druh události dle WHO • Výsledné poškození pacienta • Text popisující co se stalo a jak bylo řešeno • Případně text popisující jaká byla zjištěná příčina a jaká byla provedena prevence

18. Seznam nahlášených událostí • Přístupný jen oprávněným uživatelům • Zabezpečený jménem a heslem • Lze měnit jakékoliv údaje dříve zadané hlásícím • Každá událost se nachází aktuálně v nějakém pojmenovaném stavu • Nově nahlášeno • Přijato k řešení • Uzavřeno bez preventivních opatření • ….

20. Výstupní sestavy • Tisk jednotlivých hlášení • Statistka za určené období generovaná jako sešit MS Excel či OO Calc včetně • pracoviště • druhu NU • závažnosti následků • času události • věku a pohlaví

22. Benchmarking • Zasílaný pověřeným osobám ve zdravotnických zařízeních e-mailem • Nelze si jej samoobslužně vygenerovat v aplikaci online • Identifikace ZZ je skryta pod kódem, který je známý je zapojenému účastníkovi

23. Časový trend počtu nahlášených NU

24. Časový trend počtu lůžkodnů zapojených zařízení

28. Všechny NU

29. Poškozující NU

30. Klinicky významné všemi hlášené NU

31. Podmínky zapojení • Přístup k internetu • Zajištění edukace vlastních zaměstnanců • Pozice „manažer(ů) rizika“ (nejde o nové pracovní místo, jen oprávnění v systému) • Deklarování nepunitivního přístupu • Projekt otevřený lůžkovým zařízením všech typů • Nutné uzavření písemné smlouvy dle zákona o ochraně osobních údajů

32. Kam dál? • Zaměření na specifické NU (např. HAI) • Rozšíření benchmarkingu • Zlepšení kvality dat, metodická podpora zapojených účastníků, akcentace prioritních druhů NU • Příprava doporučení pro správnou praxi • Zapojení dalších zdravotnických zařízení • Předávání dat do jiných souvisejících systémů (např. farmakovigilance)

33. www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/NU

34. Další informace Web kabinetu: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/ E-mail kabinetu: kabinetvz@lf3.cuni.cz Demoverze: http://hlaseninu.lf3.cuni.cz/demo/report/HNU/NNKM