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Mujer joven con dolor torácico y disnea

Mujer joven con dolor torácico y disnea. Dra. Nagore Horrillo Dra. Isabel Garcia Dr. Pedro Perez Dr. David Rodrigo Dra. Yolanda Vitoria. Caso Clínico : Antecedentes personales. Mujer de 24 años Sin alergias medicamentosas conocidas. Fumadora de 10-15 cigarrillos/día.

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Mujer joven con dolor torácico y disnea

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Presentation Transcript

  1. Mujer joven con dolor torácico y disnea Dra. Nagore Horrillo Dra. Isabel Garcia Dr. Pedro Perez Dr. David Rodrigo Dra. Yolanda Vitoria

  2. CasoClínico: Antecedentespersonales • Mujer de 24 años • Sin alergias medicamentosas conocidas. • Fumadora de 10-15 cigarrillos/día. • No HTA. No DM. No dislipemia. • Nuligesta. Uso de MAC de barrera. • TVP 2009. TVP de EII y TEP subsegmentario en 2010 • Estudio trombofilias: AL positivo (DRRV) y aCL en títulos medio-altos: Sdantifosfolípido • En seguimiento en CCEE de Neumología. 19 meses de acenocumarol AAS 300 mg/día • Medicación de uso habitual: AAS 300 mg/día.

  3. CasoClínico: Enfermedad actual • Ingreso en Hospital de Cambridge del 21 al 30 de mayo/2014: • Dolor pleurítico en hemitoraxizdo y disnea • RX de tórax: Condensación en LII. Cardiomegalia ++ y datos de HTVP. • TC protocolo TEP: Negativopara TEP. Cardiomegalia. Condensación del LII. • ETT: VI dilatado, con FEVI 30-35%. IM moderada. IT moderada-severa. Imagensugestiva de trombo en Vi. Disfunciónsistólicamoderada-severa del VD. Probable HTP. • ATB parenteral + diurético + Dabigatran • Alta voluntariaparacontinuarestudio en país de procedencia.

  4. Caso clínico: Servicio de Urgencias • Urgencias de medicina: anamnesis, EF, ECG, analítica, Rx tórax • Consulta a U. Coronaria: • Estable • ACP: Soplo sistólico IV/VI en foco mitral. BVG. Edemas I/IV maleolares. • ECG: TQ sinusal con datos de sobrecarga diastólica. • RX tórax: Cardiomegalia. Leves datos de HTVC • Analítica: BQ y MDM sin alteraciones. HRF; Hb 10, plaquetas 50,000 Ingreso en planta de cardiología.

  5. RX tórax al ingreso:

  6. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO Dilatación de aurícula izquierda Vi moderadamente dilatado: DDVI 6,7 cm Movilidad regional y FEVI conservada Insuficiencia mitral en plano paraesternal

  7. I. Mitral severa excéntrica

  8. I. Tricúspide severa. VD moderadamente dilatado con función sistólica conservada. HTP moderada 84 mmHg.

  9. Ecocardiogramatranstorácico: Masa de densidad homogénea en ápex, que engloba a ambos músculos papilares.

  10. ETT con contraste

  11. Defectos de perfusión en LII, con ventilaciónpreservada, compatible con TEP sin poder precisar antiguedad GAMMAGRAFIA VENTILACIÓN/PERFUSION

  12. CasoClínico: Pruebascomplementarias Interconsulta al servicio de M. Interna: ESTUDIO DE AUTOINMUNIDAD: • ANA positivo a título 1:100 (patrónmoteado) • Ac. Anti DNA: Negativo • ENAS: Negativo • Ac. Anti TPO: 376 UI • Ac. aCLIg G > 120 GPL • Ac. aCLIg M 35 MPL . Diagnostico de Síndrome Antifosfolípido.

  13. Diagnostico diferencial de masa cardiaca • TROMBOS. • VEGETACIONES. • MATERIAL IATROGÉNICO. • VARIANTES NORMALES. • ESTRUCTURAS EXTRACARDÍACAS. • TUMORES CARDÍACOS: • Primarios: • Benignos. • Mixoma • Malignos. • Metastáticos. • TUMORES PERICÁRDICOS: • Quiste pericárdico. • Teratomas pericárdicos. • Mesoteliomas pericárdicos. Antecedentes de TEP + SAF + masa en VI… ¿Trombo intracavitario en VI?

  14. Caso Clínico: Pruebas complementarias Para confirmar la sospecha… • RMN cardiaca • TAC triple rule-out

  15. Dilatacióndel VI con extensotromboapical de bordes espiculados. • VI: VTD 178; VTS 107; FE 40; Diametro 64 RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN

  16. Dilatación moderada de ambas aurículas. • Trombo en VI de 47x33x42. • Trombo en VD de 24x25mm rodeando la banda moderadora RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN

  17. Dilatación de la Arteria Pulmonar. • Realce tardío en territorio proximal de DA RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN

  18. Ausencia de ateromatosis coronaria, pero se observa arteria DA filiforme e irregular. TC triple rule out

  19. TEP subsegmentario en base pulmonar izquierda con infarto pulmonar.  TC triple rule out

  20. Es un trombo! Sesión clínica con M. Interna: No debió abandonar la anticoagulación Hay que hacer cateterismo derecho Tiene que ser algo crónico!! Habeis visto la dilatación de cavidades!! Hay que hacer cateterismo coronarioO La HTP se explica por TEP crónico! Eso tiene mucho riesgo! IM severa + VI dilatado, eso es quirurgico! Anticoagulación con Heparina sódica durante 10 días y repetición de pruebas de imagen….

  21. Mínima o nula disminución del tamaño de la masa tras 1 semana de tratamiento.

  22. Sin cambios significativos respecto a estudio previo. Persiste pequeño TEP posterobasal izquierdo con infarto asociado, sin cambios.

  23. Cardiología Escasa nula/mejoría Hematología M. Interna Tratamiento quirúrgico Cirugía cardiaca Radiología

  24. Hallazgos quirúrgicos… • Cardiomegalia muy severa de cavidades derechas, con arteria pulmonar muy dilatada. • No existen trombos a nivel del VD aunque si una zona fibrosada en la banda moderadora • AI severamente dilatada • Ventrículo izquierdo con cavidad ocupada por aparato subvalvular de grandes dimensiones: Válvula mitral en hamaca con un trombo de unos 2x2 cm sobre los "músculos papilares" y otro pequeño trombo en el TSVI. Múltiples zonas de áreas anacaradas-fibrosadas sobre el endocardio • Válvula tricúspide severamente dilatada, con dos tres músculos papilares a nivel de la banda moderadora

  25. Trombectomia, resección de toda la válvula mitral y musculatura papilar, así como sección de las zonas de miocardio fibrosadas. • Implantación de la válvula mitral según técnica habitual. • Implante de anillo tricúspide con puntos sueltos.

  26. ETT al alta: Vi no dilatado ni hipertrófico con FE conservada (DDVI 5,5; Septo 1,3; FEVI 56,2%) Dilatación y disfunción sistólica de VD (TAPSE 11) Anillo tricuspideo. Dilatación de tronco pulmonar. PAPs 70 mmHg Prótesis mitral mecánica ecocardiograficamente normal. IM intraprotésica residual. Dilatación ligera de AI (AI 44,8)

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