1 / 140

Dr. Gustavo Ramos Burbano

DOLOR NEUROPATICO. Dr. Gustavo Ramos Burbano Coordinador Laboratorio de Neurociencias y del grupo de dolor ocupacional ARP- Seguro Social, Cali Profesor de Neurología Universidad del Valle y Universidad Libre Miembro Clínica del Dolor de la Clínica Rafael Uribe Uribe.

zeheb
Download Presentation

Dr. Gustavo Ramos Burbano

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DOLOR NEUROPATICO Dr. Gustavo Ramos Burbano Coordinador Laboratorio de Neurociencias y del grupo de dolor ocupacional ARP- Seguro Social, Cali Profesor de Neurología Universidad del Valle y Universidad Libre Miembro Clínica del Dolor de la Clínica Rafael Uribe Uribe Tratamiento Surgido de sus Mecanismos Biomoleculares

  2. Dolor Neuropático SINDROME DE DOLOR CRONICO INICIADO O CAUSADO POR UNA LESION O DISFUNCION DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO O CENTRAL

  3. Enfoque del Dolor Neuropático Síndrome Dolor Neuropático Síntomas Dolor espontáneo Dolor evocado excitabilidad periférica, sensibilización central, reorg sináptica/ fenotípica desinhibición Mecanismos Enfermedad trauma tox inmune infec. metab isquémico compresión C. Wolfe 3/01

  4. Enfoques para el Tratamiento del Dolor Neuropático • Eficacia contra la causa subyacente • Eficacia contra las características del dolor • Eficacia contra los mecanismos fisiopatológicos putativos Ej:neuropatías dolorosas, neuralgia postherpética, dolor de radiculopatía Ej: lancinante, paroxístico, ardoroso, constante, acalambrado, doloroso, hiperalgesia, alodinia, hiperpatía

  5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO Antidepresivos Amitriptilina, imipramina, desipramina, nortriptilina, ISRNs, ISRSs Anticonvulsivos Carbamazepina, oxcarbazepina gabapentina, lamotrigina, fenitoína, topiramato, levetiracetam Antiarrítmicos Mexiletina Formulaciones tópicas Capsaicina, lidocaína, aspirina Analgésicos AINEs, Cox-i, tramadol, opiáceos Otros Levodopa, ketamina, dextrometorfano

  6. PORQUÉ EL NOMBRE DE NEUROMODULADORESEN VEZ DE ANTIEPILÉPTICOS?

  7. Anticonvulsivantes o Moduladores de Neurotransmisores? Canales Na+e GABA Glutamato Epilepsia Epilepsia Epilepsia Dolor Neuropático Dolor Neuropático Dolor Neuropático Migraña Migraña Enfermedad Bipolar Enfermedad Bipolar Trastornos Neurodegenerativos

  8. PORQUÉNEUROMODULADORES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO?

  9. Epilepsy paroxysmal burst discharges kindling involves NMDA receptors and Ca++ entry synaptic plasticity immediate early gene changes Neuropathic pain ectopic discharges wind-up involves NMDA receptors and Ca++ entry synaptic plasticity immediate early gene changes Epilepsy and neuropathic pain Common pathophysiology and pharmacology

  10. ¿ DONDE ACTUAN?

  11. ESTRATIFICACIÓN MECANICISTADE LOS ANTINEURÁLGICOS CEREBRO ADTs ISRSsISRNs LevodopaTramadolOpioides Inhibición Descendente : NE/5HT : Receptores opioides Sensibilización Central Sensibilización Periférica Ca++: GBP; OXC NMDA : Ketamina Dextrometorfano MetadonaAMPA : TPM SNP Na+ CBZOXC PHTADTLTG Mexiletina Lidocaína OtrosCapsaicina (VR-1) AINEsInhibidores COX-2 MÉDULA ESPINAL Beydoun. 2002.

  12. ¿COMO ACTUAN?

  13. CANALES IÓNICOS: Alan Hodgkin y Andrew Huxley investigaron la fisiología del axón gigantedel calamar. Publicaron hace 52 años en The Journal ofphysiology: "A quantitatíve description of membrane current and its application toconduction and excitation in nerve".

  14. ECUACIÓN DE HODGKIN- HUXLEY Corriente iónica= m3.h.GNa.(E-ENa)+n4.Gk.(E-Ek)+GL.(E-EL) Premio Nobel 1963 Postularon la presencia de canales iónicos en las membranas del nervio ymúsculo Hipótesis probada en 1976 (técnica del patch- clamp: Erwin Enher andBert Sakmann, premios nobel 1991)

  15. CANALES IÓNICOS • Agregados proteicos presentes en membranas celulares • Tienen un poro central acuoso que permite el paso de iones • Fundamentales en la generación del potencial de membrana • Generación del potencial de acción

  16. TIPOS DE CANALES IONICOS 1. Canales iónicos dependientes de voltaje que responden a cambios en el potencial de membrana: • Canal de Ca++ dependiente de coltaje • Canal de Na+ dependiente de voltaje • Canal de K+ dependiente de voltaje 2. Canales iónicos relacionado con ligandos extracelulares: • Con el receptor nicotínico colinérgico: canal de Na+ • Con receptores gabaérgicos canal de Cl- del receptor GABA-A • Con receptores gabaérgicos canal de Na+ del receptor AMPA, canal de Na+ del receptor KA, canal de Ca++ del receptor NMDA 3. Canales iónicos ligados a segundos mensajeros • Canal de Ca++ ligado a inositol trifosfato • Canal de K+ del receptor GABA-B ligado a proteína G

  17. CANALES DE SODIO

  18. Aumenta la expresión de RNAm para canales de sodio voltaje dependientes Descargas ectópicas espontáneas en sitios de regeneración y cerca al GRD Sensibilidad aumentada a estímulos químicos, mecánicos y térmicos Sensibilización y generación de impulsos ectópicos Sensibilizaciónperiférica Sensibilizaciónperiférica

  19. Resultado Final Disminuye umbral para el potencial de acción Hiperalgesiaal calor ymecánica estática Fibras C anormalmente activas Dolor espontáneo Dolor Neuropático

  20. Aumento prolongado de las respuestas al estímulo nocivo SENSIBILIZACION CENTRAL El campo receptivo de las neuronas del asta dorsal crece Sensibilización central Debida a hiperactividad del nociceptor

  21. Degeneracióndel nociceptor Reorganización Central Sináptica Cambios anatómicos,neuroplasticidad

  22. BLOQUEADORES DE CANALES DE SODIO

  23. ESTRATIFICACIÓN MECANICISTADE LOS ANTINEURÁLGICOS CEREBRO ADTs ISRSsISRNs LevodopaTramadolOpioides Inhibición Descendente : NE/5HT : Receptores opioides Sensibilización Central Sensibilización Periférica Ca++: GBP; OXC NMDA : Ketamina Dextrometorfano MetadonaAMPA : TPM SNP Na+ CBZOXC PHTADTLTG Mexiletina Lidocaína OtrosCapsaicina (VR-1) AINEsInhibidores COX-2 MÉDULA ESPINAL Beydoun. 2002.

  24. Ectopic discharge Ectopic discharge Phenotypical Changes Spinal cord Afferent fibers Neuro- plasticity Nerve injury C fiber Central sensitization Abeta fiber Alteration of modulatory systems Woolf & Mannion, Lancet 1999 Attal & Bouhassira, Acta Neurol Scand 1999

  25. CARBAMAZEPINA EN LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Estudios cruzados, controlados con placebo Mejoría (%) No. pacientes70 30 61 Placebo 26 Mínima 25 Autor Campbell et al 1966 Killian & Fromm 1968 Nicol 1969 Carbamazepina100-2400 mg/día 58* 70 75 *p<0.01 contra placebo

  26. CARBAMACEPINA 3 estudios randomizados, doble ciego, en neuropatía diabética. Dos controlados con placebo (fue superior al placebo) 1 estudio con control activo (nortriptilina y flufenazina): resultado similares. Mayores efectos colaterales en el control activo. 1 estudio en dolor central post ACV: no diferencia significativa en relación al placebo. 1 estudio: CBZ + clomipramina en neuralgia postherpética fue superior a TENS 1 estudio sugiere eficacia en: diferentes tipos de neuralgia (trigeminal, postherpética, tabética)

  27. CARBAMAZEPINA EN LA NEUROPATÍA DIABÉTICA DOLOROSA Estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo de 6 semanas (3 periodos de dos semanas); 30 pacientes Alivio del dolor en una escala categórica 63% de los pacientes bajo CBZ tuvieron alivio de moderado a completo contra 20% de los pacientes bajo placebo (P <0.05) Dosis media de carbamazepina: 600 mg Rull JA, et al. DiabetologÍa. 1969;5:215–218.

  28. CARBAMACEPINA Entidad NNT Neuralgia trigeminal 2,6 (rango:2.2 -3.3) Neuropatía diabética dolorosa 3.3 (2-9.4)

  29. OXCARBAZEPINA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO : ESTUDIOS CLÍNICOS • Eficacia excelente (sin dolor o >50% de reducción de los ataques de dolor) en la mayoría de los pacientes en 24 h, a dosis de 600-2400 mg/día • Eficaz en pacientes refractarios a carbamazepina • Bien tolerada, incluso en pacientes que no toleraron antes la carbamazepina Estudios sistemáticos abiertos iniciales Zakrzewska & Patsalos, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989 Farago, Eur Neurol 1987 Remillard, Pharmacotherapy 1994

  30. OXCARBAZEPINA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: ESTUDIOS CLÍNICOS Zakrzewska 6 600-2400 6 meses Remillard 15 900-4200 3- 48 + meses Farago 15 900-2100 1- 43 meses Lindstrom 15 900-2100 3 semanas Beydoun 130 900-1200 6-8 semanas Estudios #pacientes rango de dosis duración Zakrzewska et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;Remillard G, Epilepsia 1994; Lindström P, Pain 1987;Beydoun A, Pain 2002 (A); Farago, Eur Neurol 1987

  31. Oxcarbazepina Neuralgia del Trigémino Refractaria: Meta-análisis Meta-análisis de oxcarbazepina contra carbamazepina en 2 estudios sobre neuralgia del trigémino refractaria • Dos estudios clínicos, europeos multicéntricos, doble ciego, grupo paralelo de 80 pacientes aproximadamente (6-8 semanas de duración) • 2-4 semanas de titulación seguido de un periodo de 4 semanas de mantenimiento • Dosis de oxcarbazepina eficaz media: 1050-1200 mg/día • Oxcarbazepina tiene una eficacia comparable con la carbamazepina para el tratamiento de la neuralgia del trigémino Beydoun et al, J Pain 2002;3(S1):38. Presentado en la 21a. Reunión, 3/2002, Baltimore -EUA

  32. Oxcarbazepina en la Neuralgia del Trigémino • 3 estudios doble ciego, aleatorizados en pacientes con neuralgia del trigémino recientemente diagnosticada y refractarios • Dosis OXC: 750-1200 mg/día; dosis CBZ:500-900 mg/día • Eficacia comparable en los tres estudios • Tolerabilidad sustancialmente mejor para OXC Beydoun et al, APS 2002

  33. Oxcarbazepina en la Neuropatía Diabética Dolorosa • Mejoría promedio de 48% en puntuaciones EAV (p = 0.0001) • Mejoría promedio de 45% en puntuaciones totales McGill (p = 0.0001) • 50% de pacientes experimentó un 50% o más de mejoría en las puntuaciones EAV • Mejoría en la mayoría de los incisos del cuestionario de CdV Carrazana et al. APS 2002

  34. Oxcarbazepina: Estudio Abierto en Neuropatía Diabética DolorosaConclusiones • Los resultados de estudios sugieren fuertemente un papel de la oxcarbazepina en el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa • La eficacia se observó en un rango de dosis relativamente bajas para oxcarbazepina en comparación con estudios de epilepsia • Los efectos adversos más frecuentes son similares a los observados en estudios de epilepsia, es decir, mareo, náusea / vómito, cefaleas • Los efectos adversos fueron más frecuentes y de mayor severidad a dosis más elevadas; pero predominantemente durante la fase de titulación de la dosis • Estudios decisivos, doble ciego, controlados con placebo, en camino Carrazana E et al. J Pain 2002;3(S1):38A. Presentado en la 21a. Reunión, 3/2002, Baltimore -EUA

  35. Oxcarbazepina: Reportes de Casos de Neuropatías Periféricas Dolorosas • Hamza et al describieron 2 casos de mononeuropatías dolorosas traumáticas exitosamente tratadas con oxcarbazepina (2002). La dosis se inició a 150 mg BID y se aumentó a 300 mg BID en 3 días. • Dreyer et al reportaron 2 casos de mononeuropatías dolorosas idiopáticas (femoral & ilioinguinal) con excelente respuesta a dosis de 900 & 300 mg/día, respectivamente (2002). • 3 de los cuatro casos presentados arriba con alodinia severa, respondieron bien al tratamiento con oxcarbazepina. • Royal et al reportaron que 10 de 11 casos de neuropatías periféricas dolorosas que no respondieron a gabapentina, sí presentaron > 50 % de reducción de dolor con el tratamiento con oxcarbazepina (rango de dosis: 150 - 1200 mg/día) Royal MA et al. Abstract presented at 2nd World Congress of World Institute of Pain, June 27-30, 2001, Istanbul, Turkey Hamsa M et al. J Pain 2002;3(S1):40A; Dreyer M et al.J Pain 2002;3(S1):39A. Presentado en la 21a. Reunión, 3/2002, Baltimore -EUA

  36. Oxcarbazepina: Serie de Casos del Síndrome de Dolor Regional Complejo • 18 pacientes con Síndrome de Dolor Regional Complejo se trataron con oxcarbazepina (14 mujeres / 4 varones) • Todos los pacientes habían fallado a un ensayo previo con gabapentina • La dosis inicial de OXC a 150 ó 300 mg a la hora de acostarse, con incrementos en titulación de la dosis de 150 - 300 mg/día cada 3 -5 días. • Se ajustó la dosis de OXC para eficacia y/o tolerabilidad. • Dosis máxima de OXC: 1200 mg/día. • Resultados finales: • 50 % recibieron OXC durante 10 meses (rango 1 -10 meses) • 44 % estaban tomando 600 mg/día (rango 150-1200 mg/día ) Royal MA et al. J Pain 2002;3(S1):41A. Presentado en la 21a. Reunión, 3/2002, Baltimore -EUA

  37. Oxcarbazepina: Series de Casos del Síndrome de Dolor Regional Complejo Respuesta subjetiva del paciente Royal MA et al.J Pain 2002;3(S1):41A. Presentado en la 21a. Reunión, 3/2002, Baltimore -EUA

  38. Oxcarbazepina: Reportes de Casos de Radiculopatías Dolorosas • Reportes de casos de alivio significativo de dolor radicular con rangos de dosis de 150 - 600 mg/día • Los pacientes habían fracasado a ensayos previos con ADTs, gabapentina, cirugía y un analgésico opiáceo diario. • Suspensión o reducción de la dosis del opioide fue posible en algunos de los pacientes. • Se reportaron eventos adversos leves como somnolencia, visión borrosa, problemas de memoria. Estos eventos fueron transitorios y mejoraron con el transcurso de las semanas de tratamiento. Hamsa M et al. J Pain 2002;3(S1):40A; Dreyer M et al. J Pain 2002;3(S1):39A. Presentado en la 21a. Reunión, 3/2002, Baltimore -EUA

  39. Oxcarbazepina:Serie de Casos de Radiculopatía Dolorosa • 18 pacientes con Síndrome de Dolor Regional Complejo se trataron con oxcarbazepina (10 mujeres / 8 varones). • 13 Lumbar, 3 Cervical, 1 Torácico, 1 Varios niveles. • Todos los pacientes fracasaron a un ensayo previo con gabapentina. • La dosis inicial de OXC a 150 ó 300 mg a la hora de acostarse, con incrementos en la titulación de la dosis de 150 - 300 mg/día cada 3 -5 días. • Se ajustó la dosis de OXC para eficacia y/o tolerabilidad; estudio abierto. • Dosis máxima de OXC: 900 mg/día. • En las medidas de resultados finales: 39 % estaba tomando 600 mg/día ( rango 150 - 900 mg/día ) Royal MA et al. J Pain 2002;3(S1):42A. Presentado en la 21a. Reunión, 3/2002, Baltimore -EUA

  40. Oxcarbazepina: Series de Casos de Radiculopatía Dolorosa Respuestas Subjetivas de Pacientes N = 2 N = 1 N = 5 N = 10 Royal MA et al. J Pain 2002;3(S1):42A. Presentado en la 21a. Reunión, 3/2002, Baltimore -EUA

  41. Oxcarbazepina:Dolor Central & Lesión de Médula Espinal: Estudio Abierto • 10 pacientes con dolor central secundario a lesión de médula espinal se les dio seguimiento en un estudio abierto de dos fases que evaluó las dos dosis de OXC (900 & 1500 mg/día). • La Fase 1 consistió en 16 días de ajuste de la dosis a una dosis tope de 900 mg/día; seguido por 30 días a la dosis máxima tolerada. • Los pacientes con un alivio del dolor por lo menos moderado (8/10) en la Fase 1 continuaron a la Fase 2, en la que la dosis de OXC se ajustó a 1500 mg/día y los pacientes se mantuvieron a la dosis máxima tolerada durante otros 21 días. • La medida primaria fue la intensidad promedio del dolor utilizando la escala Gracely Sang C et al. J Pain 2002;3(S1):10A. Presentado en la 21a. Reunión, 3/2002, Baltimore -EUA

  42. FENITOINA • 3 estudios clínicos randomizados • 2 Para neurapatía diabética dolorosa (resultados contradictorios)

  43. FENITOÍNA EN LA NEUROPATÍA DIABÉTICA DOLOROSA DATOS CONTRADICTORIOS • Saudek, et al. 1977 • Estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo, de 4 semanas; 12 pacientes • Alivio del dolor en una escala análoga lineal • No hubo diferencia significativas entre fenitoína y placebo • Chadda y Mathur 1978 • Estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo, de 5 semanas; 38 pacientes • Escala categórica de mejoría • Mejoría significativa bajo fenitoína

More Related