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MEDICINA TRANSFUSIONAL Expositor: Pedro García Lázaro Hematólogo Clinico Trujillo 10 de Diciembre del 2001

MEDICINA TRANSFUSIONAL Expositor: Pedro García Lázaro Hematólogo Clinico Trujillo 10 de Diciembre del 2001. CASO 1: Mujer, 39 años, ingresa x EMG: ginecorragia. FI: 2/09/01 Hemodinamicamente estable Dx. Miomatosis uterina: Plan: Transfundir 2 U Sangre total preoperatorio

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MEDICINA TRANSFUSIONAL Expositor: Pedro García Lázaro Hematólogo Clinico Trujillo 10 de Diciembre del 2001

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  1. MEDICINA TRANSFUSIONALExpositor: Pedro García LázaroHematólogo ClinicoTrujillo 10 de Diciembre del 2001

  2. CASO 1: • Mujer, 39 años, ingresa x EMG: ginecorragia. FI: 2/09/01 • Hemodinamicamente estable • Dx. Miomatosis uterina: • Plan: Transfundir 2 U Sangre total preoperatorio • 4/09/01: RQ I / IV • 4/09/01: 5pm: Urgente: 1 PG. ROJOS Evalua paciente: Hemodinamicamente estable • 6/09/01: SOP: pérdida: 400 cc de sangre Salió: Hemodinamicamente estable

  3. CASO 2: • Paciente mujer, 18 años, ingresa x EMG el 31-08-01 • MP: dolor en F.I.D. • Hemodinamicamente estable • Dx: Quiste ovario derecho a pedículo torcido • EX. Aux.: Hto: 31% • SOP: tumorectomia + SOD • Sangrado: O Al salir . Hemodinamicamente estable • 1/09/01: Hto: 11% • 2/09/01: Hto: 9% • T. Coagulación : 8 • T. Sangria : 6 • 2/09/01: SOP • 3/09/01: Hto = 18% • 5/09/01: Hto: 24% • 8/09/01: Solicitan 1 PG. ROJOS.

  4. CASO 3: • Mujer, 29 años, que ingresa x ÉMG x “dolores tipo parto”. • Dx: Gestación uterina: 39 semanas x FUR • Eco: Embarazo gemelar-posición cefálica • Ex Auxiliares: Hto: 37% • CST: Distocia de situación: Transverso 2 Prod. • Sangrado : 1500 cc. • Transfunde : IPGR • SOP: Shock hipovolemico Ruptura Uterina Sangrado en SOP: 1950 Transfunde: 6 PG. ROJOS 2 PFC Hto pos- SOP: 41% 24 Horas después: Reingresa a SOP- Hemoperitoneo H ematoma retroperitoneal y retrofascia: 500 cc Sangrado: 200 cc + cóagulos Transfunde: 2 PGR

  5. MOTIVOS DE TRANSFUSION SANGUINEA EN PACIENTES DL DPTO. GINECO-OBSTETRICIA H.R.D.T. MAYO- JULIO, 2001

  6. DIAGNOSTICO DE LAS PACIENTES DEL DPTO. GINECO-OBSTETRICIA QUE FUERON TRANSFUNDIDAS . H.R.D.T. MAYO-JULIO, 2001

  7. DISTRIBUCCION DE LOS PACIENTES DEL DPTO. GINECO-OBSTETRICIA SEGUN NIVEL DE HEMATOCRITO. MAYO-JUNIO, 2001 H.R.D.T.

  8. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES DEL DPTO. GINECO-OBSTETRICIA SEGUN NUMERO DE P.G.R.MAYO-JUNIO, 2001 H.R.D.T.

  9. ANTES DE LA TRANSFUSION: • Consentimiento informado: sino se cuenta con un familiar responsable, es prudente aclararlo en la historia clínica. • Entrega de emergencia: los registros documenten adecuadamente el pedido de emergencia. • Preparación de componentes: el personal médico y de enfermería deben ser conscientes de los requerimientos especiales para la preparación. Estos tiempos no se pueden abreviar. • Preparación del paciente: explicarle al paciente acerca de la transfusión Si se usa una via preexistente, controlar la permeabilidad y la compatibilidad del líquido con el hemoderivado. • Equipamiento para la transfusión: cateter de 18-20; equipo de infusión con filtro.

  10. Soluciones intravenosas compatibles: • solución salina • plasma • albumina al 5%. • Soluciones incompatibles: • lactato de Ringer • dextrosa al 5% • agua destilada • solución salina hipotónica • Entrega del hemoderivado al área de pacientes: se entrega una unidad por vez.Excepto en casos de urgencia. • Momento de la entrega: revisar el registro; llena formulario de transfusión; controla la fecha de vencimiento. • Comienzo de la transfusión: registro de signos vitales por el transfusionista antes de iniciarla.

  11. MONITOREO DE LA TRANSFUSION * Estudio holandés. Baele et al:* 808 pacientes

  12. Demora en el inicio de la transfusión: debe ser iniciada a la brevedad. Si el producto regresa al Banco despúes de 30 minutos no se considera apta para su reentrega. • Cuidados del paciente durante la transfusión: el transfusionista debe permanecer durante los primeros minutos de la infusión, que debe comenzar con lentitud.Excepto en casos de urgencia. • Velocidad de infusión: Máximo 4 horas. • Si la sangre fluye con mayor lentitud que lo deseado: • elevar la bolsa de sangre para incrementar la presión hidrostática. • controlar la permeabilidad de la aguja. • examinar si hay excesivos detritos en el filtro de equipo de transfusión. • Considerar la adición de 50-100 ml de solución salina al PGR.

  13. SEGUIMIENTO DE LA TRANSFUSION: • devolver la bolsa de sangre vacía, con su respectiva tarjeta. REGISTRAR LA REACCION ADVERSA QUE SE PRESENTO.!!!. El paciente debe permanecer bajo observación por lo menos 1 hora. • La hoja de conducción pasará a la historia clínica. !!

  14. SOLICITUD TRANSFUSIONAL Nombre:……………………………………………………………… Sala: Cama: HC: Componente solicitado: GR ( ) Plasma ( ) Otro (especificar…………) Transfusiones previas: Si ( ) No ( ) Desconocido ( ) Reacciones transfusiones anteriores: Si ( ) No ( ) Desconocido ( ) Diagnóstico de enfermedad:………………………………………………. Motivo de componentes solicitados:…………………………………… Proteina:…… g% Hb……g% Hto… ..% Plaquetas……....xmm3 Fecha:………………. Hora:……………. Médico:……………………………………………………………………….. Firma del médico tratante:…………………………. CMP:……………… Requisito: Muy urgente (sin prueba cruzada) ( ) Urgente ( ) Programada ( ) Se autoriza para remitir la unidad sin prueba cruzada……………… Reacción post transfusión Si hay sospecha de reacción, inmediatamente: • Descontinuar transfusión. Controlar el shock si se presenta. Colocar una via endovenosa. • Comunicar al médico y al Banco de Sangre Autorización del familiar o paciente……………………………… ( Firma y post firma )

  15. HOJA DE CONDUCCION DE TRANSFUSIONES FECHA………… N. De bolsa:………….. COMPONENTE: ST GR PFC Pq CRIO GRL Edad:…..Peso:…Talla:….Sexo: MF Grupo sanguineo del paciente……. ANTECEDENTES: Drogadicción endovenosa ( ) Alergia a medicamentos ( ) Diálisis ( ) Lúes ( ) Otras alergias ( ) Linfogranuloma venéreo ( ) Hepatitis ( ) Asma ( ) Contacto sexual de riesgo ( ) Consumo de alcohol ( ) Gonorrea ( ) Otros ( ) TRANSFUSIONES PREVIAS: Fecha Unidades Componentes Reacciones adversas Lugar Observaciones

  16. CONDUCCION DE LA TRANSFUSIONHora de inicio:……………….. Hora de termino:……………………

  17. (*) (1) Conciente (2) Somnoliento o desorientado (3) Coma (**) (1) Normal (2) Infarto miocárdico agudo, Hipertensión arterial, valvulopatía, angina. (***) (1) Normal (2) Enfermedad parenquimal pulmonar, Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica. (&) Determinable en sala de operaciones.

  18. REACCIONES ADVERSAS:Dolor subestemal ( ) Dolor perfusión ( ) Escalofríos ( ) Fiebre ( ) Otros ( )Hemoglobinemia ( ) Coombs positivo ( ) Hipotensión ( ) Vómitos ( ) especifiquen:Sangrado en capa ( ) Desasosiego ( ) Urticaria ( ) Disnea ( ) ……..Médico responsable:…………………… Firma:…………. CMP:…………Paciente:……………………………………………………… Apellido Paterno Apellido Materno Nombre …………………….Historia clinica

  19. INSTRUCCIONES DEN CASO DE SOSPECHA DE REACCIONES TRANSFUSIONALES ACCION A ADOPTAR DE INMEDIATO: • INTERRUMPIR LA TRANSFUSION • Mantener abierta la vía IV con inyección de Nacl 0,9% USP (solución salina normal). • Revisar todos las etiquetas, formularios e identificación del paciente para confirmar que la unidad le estaba destinada. • Notificar al médico a cargo del paciente para que el tratamiento, si fuera necesario, no se demore. • Notificar al servicio de medicina transfusional y describir los sintomas. El personal de servicio de medicina transfusional puede asesorar acerca de las muestras a enviar según la politica del hospital.

  20. HEMOCOMPONENTES • SANGRE TOTAL: • Definición:es la unidad de sangre de aproximadamente de 450 cc y que no es fraccionada . • Conservación: 1-6 C. • Beneficio funcional de plaquetas y factores de coagulación, antes de las 24 horas. • Actualmante no se usa

  21. HEMOCOMPONENTE: PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS • Definición: Se prepara al retirar 200-250 cc de plasma de una unidad de sangre total. Volumen: 250ml. Conservación: 1-6 C. • Indicaciones: • Pacientes con síntomas y signos relacionados a Anemia.

  22. HEMOCOMPONENTE: PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS • Dosis: VGR= (Htod – Htop) VST 100 VGR= Volumen de globulós rojos. Un PGR=200ml. Htod= Hematocrito deseado. Htop= Hematocrito del paciente. VST= Volumen sanguíneo total. 70ml/ kg. P.Corporal

  23. HEMOCOMPONENTE:PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS • Ejemplo: Paciente que ingresa con anemia sintomática. Peso: 50kg. Hto: 15% Hto deseado= 25%. Cuántos PGR son necesarios? VGR= (25-15) 3500 100 VGR= 350 No PGR= 350/200= 1.75

  24. A. ANEMIA: (Hematocrito y/o Hemoglobina) Leve: > o = a 30% Moderada: > a 20% Severa: < o = a 20% S. SANGRADO: ( Funciones vitales y/o volumen de sangrado) Leve: < o = al 10% del VST. Moderado: < al 25% del VST. Severo: >al 25% del VST. VST= Volumen Sanguíneo Total. Asintomática Sintomática a moderados esfuerzos Puede ser sintomático al reposo. Sin alteración hemodinámica Taquicardía (hipovolemia) Hipotensión ortostática PARAMETROS PARA DECIDIR LA TRANSFUSION DE SANGRE

  25. REACCION A LA PERDIDA AGUDA Y PROGRESIVA DE SANGRE VST% 10 20 30 40 50 SIGNOS CLINICOS Ninguno Reposo, dificil de detectar signos de hipovolemia. Ligera hipotensión postural; taquicardia con el ejercicio. Posición supina: PAS y pulso son normales; venas del cuello colapsadas.Hipotensión postural. PVS, GC y PAS disminuidos. Disnea, taquicardia, pulso fíliforme, frialdad, sudoración. Shock severo, oliguria, somnolencia, coma.

  26. H. ESTADO HEMODINAMICO: (frecuencia cardiaca y presión arterial) • Normal • Descompensado a moderados esfuerzos • Descompensado a pequeños esfuerzos • Descompensado al reposo C. CORAZON • Normal • Patológica: Enfermedad coronaria, valvulopatía, etc. P.PULMON • Normal • Patológico: Enfermedad parenquimal, EOC, ect. N. SNC: • Normal • Patológico

  27. E. ENFERMEDAD DE FONDO: • Curable: Ej. Anemia ferropénica por uncinarias • Recuperable: Ej. Anemia aplástica • Incurable: Ej. Anemia ferropénica por cancer metastásico de colon ED. EDAD: • Menor de 60 años • 60 años o mayor

  28. NIVELES CRITICOS DE INDICACION DE TRANSFUSION SANGUINEA • Pacientes jóvenes no desarrollan síntomas hasta que el Hto < 21%. • Pacientes deben ser transfundidos cuando la Hb < 7 g/dl. • Objetivo: mantener Hb: 7 – 9 g/dl • Pacientes con enfermedad cardiovascular: mantener Hematocrito mínimo: 25%. • La mortalidad es MAYOR en pacientes criticamente enfermos, en quienes se mantuvo Hb: 10 – 12 g/dl.

  29. HEMOCOMPONENTE: CONCENTRADO DE PLAQUETAS • Definición: Son preparados por Citoféresis (250 cc de volumen aproximado) o separados del plasma rico en plaquetas de una unidad de sangre total (30-50 cc de volumen aproximado). Conservación: temperatura ambiente (20-24C) con agitación continua por 5 días. • Indicaciones: • Pacienes con sangrado activo por Trombocitopenia < de 50,000. • Cirujia menor: alcanzar nivel > 40,000. • Cirujia mayor: alcanzar nivel > 70,000. • Contraindicaciones: PTI, PTT.

  30. HEMOCOMPONENTE: CONCENTRADO DE PLAQUETAS • Dosis: • Una unidad de plaquetas incrementa en 10,000 a un receptor de 60 kg. • Administración: • Idealmente debe transfundirse plaquetas del grupo sanguineo compatible

  31. HEMOCOMPONENTE: PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) • Es preparado de sangre completa por separación y congelamiento del plasma dentro de las 8 horas de colección. • Volumen: 200-250 cc. • Conservación: < -33 C x 1 año • Contenido: • Proteínas • 1 U de factores de coagulación/ ml de plasma. • 1 mg de Fibrinógeno/ ml de plasma.

  32. PLASMA FRESCO CONGELADO • Indicaciones: • Reemplazo de factores de coagulación • Coagulopatia por Warfarina. • Coagulación intravascular diseminada. • Hepatopatías. • Transfusión masiva . • Tratamiento de PTT.

  33. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) • Dosis: 5-7 ml/kg P.Corporal • Administración: • Deben der ABO compatibles. • Factor Rb no se considera. • Control: TP – TTP: 1 hora después de haber transfundido. Valores < 1,5 veces su valor normal. No es necesario más PFC.

  34. HEMOCOMPONENTE: CRIOPRECIPITADO • Es la fraccción insoluble-fría del plasma. • Prepara al descongelar el PFC a 1-6C. • Conservación: -33C X 1 año. • Volumen: 15-20 cc. • Contenido: • Factor VIII: C…………………………………80 U. • Fibrinógeno …………………………………..200 mg. • Factor XIII 20-30% • F.V. Willebrand ………………………………40-70%

  35. CRIOPRECITADO • Indicaciones: • Hemofilia A. • Enfemedad von Willebrand. • Deficiencia: Factor XIII. • Hipofibrinogenemia ( Fibrinógeno < 100 mg/dl).

  36. CRIOPRECIPITADO • Dosis: • Hipofibrinogenemia • Objetivo: mantener; Fibrinógeno > 100 mg/dl (1g/L). Fibrinógeno= (Fd – Fp) V.P 100 Cantidad de fibrinógeno/crioprecipitado = 250 mg. Fd = Fibrinógeno deseado (mg /dL). Fp = Fibrinógeno paciente. VP = Volumen plasmático = 4% del Peso Corporal

  37. CRIOPRECIPITADO • Ejemplo:Paciente con HipofibrinogenemiaFibrinógeno= 10 mg/dl. Peso= 50 kg. Objetivo; Alcanzar Fibrinógeno 100 mg/dl. Fibrinógeno = (100-10) 2000 100 Fibrinógeno = 1800 No Crioprecipitados = 1800 / 200 = 9

  38. TRANSFUSION MASIVA Definición: Reemplazo por transfusión de un volumen sanguineo total en 12-24 horas. Puede asociarse con varias conplicaciones hemostáticas y metabólicas. Reemplazo de volumen y Glóbulos Rojos: Los cristaloides y coloides se usan como expansares de volumen. Los cristaloides: Relación 3: 1 al volumen perdido de sangre. Los coloides: Relación 1: 1 Iniciar cuando el Hto <20% Objetivo: Hto >25% en pacientes con IMA, Angina inestable Fórmula para calcular Hto deseado: VGR= (Htod – Htop) VST 100 VGR = 200ml/ 1 PGR VST = 70ml/kg.

  39. Alteraciones en la coagulación: • Disminución del 10% de las proteinas de coagulación por cada 500ml de sangre perdida. • Después de 5-7 Unidades: TP-TTP: • TROMBOCITOPENIA • 10 Unidades transfundidas producen una caída de 50%. • Significativa trombocitopenia ocurre después de 19-20 Unidades. • Después de 5-7 Unidades: Recuento de plaquetas. • Complicaciones por Infusion de Citrato: • Alcalosis Metabólica • Hipocalcemia

  40. RECOMENDACIONES: Mantener Hto 21% en pacientes sin enfermedad cardiaca. Mantener Hto 25% en pacientes con enfermedad cardiaca. Monitorizar: TP-TTP, Plaquetas después de cada 5 unidades. Si TP y/o TTP > 1,5 veces. Transfundir 2 PFC. Si plaquetas <50,000. Transfundir 6 unidades plaquetas. AGA. Calcio y Potasio se deben monitorizar, particularmente en pacientes con enfermedad renal o hepática.

  41. MUCHAS GRACIASPOR SU ATENCIÓN

  42. BIBLIOGRAFIA • PRONAHEBAS.Uso racional de sangre y hemocomponentes.Ministerio de Salud.1998. • AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS.Manual técnico,1997. • www.uptodate.com 2000.Massive blood transfusion. • Lee, G: Wintrobe’s CLINICAL HEMATOLOGY. 10 ed. Vol. 1 1999.

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