NUESTRA TÉCNICA Para el PROCEDIMIENTO HÍBRIDO en la HIPOPLASIA de VENTRÍCULO IZQUIERDO

1. NUESTRA TÉCNICA Para el PROCEDIMIENTO HÍBRIDO en la HIPOPLASIA de VENTRÍCULO IZQUIERDO Drs. Luis León, Stephan Haecker, Daniel Pérez, Luis Cárdenas, Miguel A. Santis. Centro Cardiovascular Pediátrico, Clínica Santa María, Santiago,Chile.

2. *La operación de Norwood es nuestra cirugía de elección en la Hipoplasia de Ventrículo Izquierdo. *No obstante lo anterior, el PROCEDIMIENTO HÍBRIDO es una opción terapéutica para los pacientes en condición hemodinámica deteriorada, o con factores clínicos asociados, que contraindican, o elevan mucho el riesgo quirúrgico del Norwood. *El PROCEDIMIENTO HÍBRIDO puede lograr una rápida mejoría hemodinámica al calibrar el flujo pulmonar y asegurar el flujo sistémico.

3. TÉCNICA DEL PROCEDIMIENTO HÍBRIDO ETAPA 1 EN PABELLÓN DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR BANDING DE LAS ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA POR SEPARADO

4. ETAPA 1 1. ESTERNOTOMÍA MEDIA 2. CONFECCIÓN DE ANILLOS DE GORETEX 3. DISECCIÓN DE APD Y API 4. BANDING APD 5. BANDING API AORTA ductus APD API TAP VI VD

5. *ESTERNOTOMÍA MEDIA *Comprobamos una TAP muy dilatada, y una aorta frecuentemente diminuta (2,5-3,5 mm), y un conducto arterioso muy amplio, el que dificulta ver la API. Ductus aorta Arteria pulmonar Ventrículo derecho

6. *Disecamos un pequeño espacio entre los vasos para dar libertad a la aorta diminuta y evitar acodarla Ductus aorta Arteria pulmonar Ventrículo derecho

7. *A partir de un Tubo de Goretex de 3,5 mm cortaremos dos anillos de unos 2 a 3 mm de ancho Goretex 3.5 mm

8. *Suturamos en el extremo superior un punto colchonero de Prolene 5/0 dejando los hilos hacia adentro, pasando la aguja a 1 mm del borde, lo que reduce solo levemente la circunferencia *Suturado posteriormente al otro extremo se anudará, con lo que se completará el banding de la arteria

9. El banding no requiere • de apoyo de circulación • extracorpórea

10. *El primer ayudante desplaza las estructuras vasculares muy cuidadosamente “en block”, sin distorsión, exponiendo la APD entre la aorta ascendente y la vena cava superior. *puede ser necesario una sutura de tracción en la orejuela derecha Arteria pulmonar derecha VCS AD

11. *El cirujano efectúa una mínima disección de la APD rodeándola con un disector *coloca el anillo de Goretex y completa el banding de APD

12. *El cirujano efectúa una mínima disección de la APD rodeándola con un disector *pasa el anillo de Goretex por detrás de APD y completa el banding

13. *Se ha cerrado el anillo de Goretex y completado el banding de APD. Es posible estrecharlo con una sutura adicional,lo que es mas simple de hacer en la APD. *En la futura operación de Glenn será simple corregir una estenosis de la arteria

14. El primer ayudante desplaza ahora “en block” el ductus y el tronco de la arteria pulmonar hacia la derecha, exponiendo la API. Evita cuidadosamente: *acodar la diminuta aorta ascendente *ocluir el ductus *distorsionar o hacer insuficiente la válvula pulmonar Arteria pulmonar izquierda

15. Rodea el origen de arteria pulmonar izquierda con disección mínima.

16. Rodea API con el anillo de Goretex y completa la sutura. El banding deja un diámetro externo inferior a 3 mm

17. Rodea API con el anillo de Goretex y completa la sutura. El banding deja un diámetro externo inferior a 3 mm

18. El banding deja un diámetro externo inferior a 3 mm. Es posible estrechar más con puntos adicionales. Ello es preferible a derecha ya que cualquier estenosis será corregida durante la futura operación de Glenn con relativa facilidad (anastomosis vena cava superior a la APD) • EFECTOS HEMODINÁMICOS: • Aumenta el débito sistémico y la presión arterial sistólica y diastólica • Reduce moderadamente el débito pulmonar, la PAO2 suele • fluctuar entre 40 y 50 mm y la saturación arterial de O2 entre 80 y 90%

19. TÉCNICA DEL PROCEDIMIENTO HÍBRIDO ETAPA 2 EN PABELLÓN DE HEMODINAMIA INSTALACIÓN DE UN STENT DUCTAL

20. ETAPA 2 1. ESTERNOTOMÍA y ACCESO AL DUCTUS POR TAP (JARETA EN UNIÓN SINO TUBULAR DE LA TAP) 2. INTRODUCTOR 3. Angiografía en raíz de TAP 4. Medición del Ductus y elección del STENT 5. DELIVERY DEL STENT DUCTAL

21. *se emplea una jareta para cateterizar la TAP * Ella se efectúa en la unión sinotubular, es decir, por encima de los senos de Valsalva

22. *se avanza el Introductor French 7 *El introductor deberá entrar unos 5 mm en la TAP *efectuaremos una inyección de prueba

23. *la inyección nos muestra: *El ductus *El cayado aórtico (puede estar superpuesto,es decir detrás del ductus) *El banding de ramas pulmonares

24. MEDICIÓN DEL DUCTUS PRE STENT El ductus se mide: *en el cabo pulmonar (Ej 7 mm)

25. MEDICIÓN DEL DUCTUS PRE STENT El ductus se mide: *En su longitud lineal medida en el centro del ductus (p. Ej. 17 mm)

26. ELECCIÓN DEL STENT *EL STENT ESCOGIDO DEBE SER 1 A 2 MM MAYOR QUE EL DIÁMETRO DEL DUCTUS ( stent de 8 mm para un ductus de 7 mm ) *EL STENT DUCTAL AUTOEXPANSIVO TIENE UNA LONGITUD DE 20 MILÍMETROS *Al usar un stent normal se interrumpe el debito sistemico al inflar el balon 8 mm 20 mm

27. COLOCACIÓN DEL STENT *Colocación del stent: *Se avanza el alambre guía a través del ductus hasta el nivel de las arterias ilíacas

28. COLOCACIÓN DEL STENT * *Se avanza el dispositivo con el stent. *Su vaina o“sheath” tiene dos marcas radioopacas que nos indican la posición del stent

29. COLOCACIÓN DEL STENT *Se ha liberado el 30% del stent. *En su extremo hay tips con marcas radioopacas Ellas nos indican su posición exacta y muestran su expansión progresiva a medida que el cardiólogo retrocede el “sheath”. Si el stent se ha despla_ zado hacia adentro se tracciona el introductor hacia afuera

30. COLOCACIÓN DEL STENT *El stent se ha expandido en un 50% La posición es adecuada

31. COLOCACIÓN DEL STENT *El stent se ha liberado en un 100% *Es importante que el extremo proximal quede abierto

32. COLOCACIÓN DEL STENT *El stent se ha liberado en un 100% *Efectuamos una nueva angio para observar el flujo a traves del ductus y además el flujo por el arco aortico

33. Stent en tórax frontal

34. *Stent en proyeccion lateral

35. CASO 1 Inyección para medición del ductus y elección del stent

36. CASO 1 Colocación del stent ductal

37. CASO 1

38. CASO 2 Inyección para medición del ductus y elección del stent

39. CASO 2 Evaluación angiográfica del banding de las ramas de arteria pulmonar

40. CASO 2 Inyección para medición del ductus y elección del stent

41. CASO 2 Colocación del stent ductal , fase inicial

42. CASO 2 Colocación del stent ductal completada

43. CASO 2 La inyección muestra excelente llene ductal y aórtico con el stent

44. CASO 3 Inyección para medición del ductus y elección del stent

45. CASO 3 Colocación del stent ductal

46. CASO 3 La inyección muestra que el cabo proximal del ductus no ha quedado cubierto por el primer stent

47. CASO 3 Colocación de un segundo stent

48. CASO 3 La inyección muestra excelente llene ductal y aórtico con el doble stent