DOULEUR de la PERSONNE AGEE

1. DOULEUR de la PERSONNE AGEE Docteur Pascale VASSAL Service de soins palliatifs CHU de Saint-Étienne Le 9 mars 2009

2. PLAN • 1 - Introduction : définition, contexte • 2 - Épidémiologie • 3 - Physio pathologie • 4 - Cas clinique • A)étiologies • B) mécanismes • C) intensité : évaluation • D) type • E) démarche éthique • F) traitement

3. 1 - INTRODUCTION

4. DEFINITION La douleur est une expériencesensorielle et émotionnelledésagréable liée à une atteinte tissulaireréelleoupotentielleou décrite en de tels termes

5. Prise en charge de la douleur de la personne âgée • Démarche scientifique solide • Démarche diagnostique rigoureuse • Démarche thérapeutique structurée

6. Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010(ministère de la santé et de la solidarité) dont une priorité est : « L’amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables (personnes âgées en fin de vie) »

7. DEPENDANCE risque de grabatisation ANOREXIE DENUTRITION  morbidité mortalité DOULEUR urgence en gériatrie TROUBLES du SOMMEIL ISOLEMENT DÉPRESSION :  troubles des fonctions supérieures TROUBLES DU COMPORTEMENT : agitation, agressivité, mutisme….

8. 2 - EPIDEMIOLOGIE

9. Prévalence de la douleur chronique • 25 à 50 % personnes âgées vivant à domicile • 50 à 93 % personnes âgées vivant en institution • Variation de la douleur en fonction de l’âge • Sans douleur ou symptomatologie trompeuse • infarctus du myocarde, embolie pulmonaire,appendicite, ulcère gastrique…… • Douleur chronique plus fréquente • rhumatologiques (ostéoporosefracturaire, arthrose) • neurologie (névralgie du trijumeau, AVC) • vasculaire (artériopathie) • algies postzoostériennes • chutes

10. 3 - PHYSIOPATHOLOGIE

11. Quelques mythes • La douleur est moins forte chez la personne âgée ; • Vieillir, c’est souffrir. • Une question • la douleur est une sensation, diminue-t-elle avec le grand âge, notion de « presbyalgie » ?

12. DOULEUR CHRONIQUE douleur initiale dépression anxiété insomnie Inactivité fatigue contractures douleur CONSÉQUENCES lésion LES CERCLES VICIEUX ( cause unique) douleur rebelle persistante ( facteurs multiples G.Bilocq, UMASP, CHU St Etienne

13. Caractéristiques de la douleur

14. VOIES DE LA DOULEUR SIMPLIFIEES : cortex périphérie thalamus M V WDR C A moelle G.BILOCQ, UMASP, CHU St Etienne

15. cortex périphérie thalamus M V A VOIES DE LA DOULEUR MODULATION WDR moelle C A G.Bilocq, UMASP, CHU St Etienne

16. MODULATION DES MESSAGES DOULOUREUX • théorie de la porte • voies descendantes inhibitrices • contrôles inhibiteurs diffus

17. TRAITEMENT - + Système excitateur du message douloureux Système inhibiteur du message douloureux

18. ALZHEIMER cortex périphérie thalamus M V A VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE intégration, régulation, anticipation :angoisse, réaction douloureuse • Adaptation à une douleur sévère, continue Contrôle de la « porte » CID WDR C A moelle Douleur rapide, localisée, piqûre

19. Aucun argument expérimental n'autorise à penser que les sujets âgés auraient une plus grande résistance à la douleur.

20. 4 – CAS CLINIQUE : Mr B.

21. 4.1 Une démarche diagnostique rigoureuse : 5 questions A . Étiologie(pourquoi ?) B . Mécanismeexcès de stimulations nociceptives, douleur neurogène, douleur morale; C . Intensité(évaluation) ; D . Type (continue, paroxystique) ; E . Démarche éthiqueformalisée.

22. Le 20 février 2004, Monsieur B. entre dans l’Unité de Soins Palliatifs, à la demande de ses enfants. HISTOIRE de VIE 94 ans 90 ans Antécédents médicaux - 1997 : cancer de la prostate d’emblée métastatique - os.

23. HISTOIRE de sa MALADIE Novembre 2003 baisse importante de l’état général Grabatisation Escarres multiples sur infectées et douloureuses Hospitalisation le 30 janvier dans un service de dermatologie Traitement : antibiotiques, transfusion, détersion au bistouri Sortie à domicile du patient le 18 février avec un réseau gériatrique 20 février hospitalisation de Mr B. à l ’USP

24. A son arrivée dans le service de Soins Palliatifs Sur le plan physique : - indice de Karnowsky à 20 % - grabataire - - GIR = 2 - fonte musculaire importante - dénutrition - nombreuses escarres : trochantérienne, ischiatique, sacrée, talonnières. - Mr B dit ne pas être douloureux néanmoins les pansements des escarres sont longs et douloureux. - insuffisance rénale légère : clairance = 56,2 ml/mn

25. Escarres talonnières bilatérales étendues, nécrosées 9 cm de diamètre à G et 4 cm à D De multiples escarres disséminées sur les malléoles et les orteils.

26. Quelles sont les causes et les différents types de la douleur du patient ? Questions : étiologie et mécanisme de la douleur

27. A . Étiologie : pourquoi • Tumeur : cancer de prostate • Atteinte de l’appareil locomoteur : méta osseuses • Compression : ?

28. B . Mécanismes de la douleur

29. Les escarres, les métastases osseuses Douleurs nociceptives et neurogène L’alitement Douleurs musculaires, d’ankylose, de raideur douleurs par excés de stimulations nociceptives et par mécanismes réflexes moteurs et sympathiques L’anxiété, la fin de vie Douleur psychique La douleur de Job

30. ÉVALUATION de la DOULEUR • - comment : quelle échelle ? • - pourquoi ? • à quel rythme ? • Question : intensité de la douleur

31. C . Intensité : évaluation (1) • INDISPENSABLE • comprendre la douleur ; • mesurer l’intensité ; • traiter ; • suivre l’évolution. • STANDARDISER une OBSERVATION : • la rendre reproductible, transmissible et objective. • EQUIPE PLURISDISCIPLINAIRE • même outil et même langage.

32. C . Intensité : évaluation (2) • COMMENT • Auto évaluation (patient) • ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) • ECHELLE NUMERIQUE SIMPLE (ENS) ( Étude personnelle (1999) n = 218 patients âgés EVA : 28 % et ENS : 27 patients sur les 60 où l’EVA impossible) • Hétéro évaluation (soignant) • ECHELLE COMPORTEMENTALE DOULEUR PERSONNE AGEE ( ECPA) • DOLOPLUS

33. Échelle Comportementale pour la Personne Âgée ECPA ECPA - pourquoi ? - quand ?, - par qui ?, - comment ?

34. ECPA : Pourquoi ? Évaluation objective de la douleur Adaptation du traitement antalgique - le malade a t-il mal en dehors des soins ? - le malade a t-il mal durant les soins ? - y a-t’il une anticipation anxieuse aux soins ?

35. ECPA : Quand ? Personne Âgée non communicante - AVC, démences, - troubles du langage, confusion, - dépression, mutisme, fin de vie. Décalage entre le ressenti des différents soignants par rapport à la douleur de la personne âgée qui ne peut pas s’exprimer

36. ECPA : Par qui ? 2 personnes minimum : - IDE - AS

37. ECPA : Comment ? - échelle ordinale à 5 niveaux (0 à 4) - score total : 0- absence de douleur -à 36 - douleur totale - - 2 domaines de définition * observation 5 min avant les soins * observation pendant les soins - 9 items répartis également entre les 2 domaines de définition

38. ECPA : Comment ? - Apprentissage la cotation représente 2 à 5 min - Les limites : score inférieur à 5 : douleur ?

39. E.C.P.A (2) 2 Observation pendant les soins réactions pendant les soins des zones douloureuses anticipation anxieuse aux soins réactions pendant la mobilisation plaintes exprimées pendant le soin

40. ECPA : Comment ? hétéro-évaluation Évaluation limitée dans le temps 2 fois /jour

41. E.C.P.A (1) 1 Observation 5 minutes avant les soins sur la relation à autrui plaintes exprimées sur les mouvements expression du visage: regard, mimique position spontanée au repos

42. DOLOPLUS Évaluation quantitative  Pas de score seuil  Echelle ordinale à 4 niveaux (0 à 3)  10 items regroupés en 3 sous-classes

43. Retentissement somatique 5 ITEMS

44. Retentissement psychomoteur

45. Retentissement psychosocial

46. Pas de mesure simple et unique de la douleur s’approprier un outil Évaluation Symptôme douleur non ignoré

47. Évaluation de la douleur de Mr B. Mr B n’est pas toujours communiquant. Hétéro évaluation Douleur en dehors des soins et durant les soins Échelle Comportementale Personne Âgée - ECPA -

48. 21/02 8/20

49. 21/02 10/16 19/36

50. D . Type de la douleur • Type : comment • Douleur de fond; • Accès douloureux • Incidents (mouvement, toilette) • Spontanés • Douleurs induites : actes thérapeutiques (soins d’escarres), actes diagnostics.