L’AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE AGEE HOSPITALISEE

1. L’AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE AGEE HOSPITALISEE

2. AXE FORT DU PROJET D’ETABLISSEMENT2007/2012Un groupe projet pluriprofessionnel a été constitué en 2004 . Il est composé de médecins, assistantes sociales, cadres de santé .

3. 4 PROBLEMATIQUES 4 PROJETS

4. 1 Patients gériatriques non repérés Grille d ’évaluation Urgence 4 PROBLEMATIQUES 4 PROJETS 4 - Structures insuffisamment connues des professionnels 2 - Traçabilité des informations médico-sociales insuffisante Annuaires et Plaquette Filière Gériatrique 3 - Prise en charge gériatrique spécifique insuffisante PREVENTION DE LA PERTE D’AUTONOMIE : HELP

5. Prévention du syndrome confusionnel en médecine interne gériatrique PROGRAMME HELP

6. Définition La confusion mentale (Delirium) est • Une perturbation aiguë • Le plus souvent transitoire des capacités d’éveil et d’attention secondaire à une atteinte diffuse de l’encéphale, habituellement réversible et transitoire, lorsque la cause est mise en évidence et traitée

7. Critères diagnostiques (DSM IV) • Perturbation de la conscience avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention • Modification du fonctionnement cognitif (troubles de mémoire, désorientation, troubles du langage) ou perturbations des perceptions (hallucinations) qui n’est pas mieux expliquée par une démence préexistante stabilisée ou en évolution • Installation en un temps court (heures ou jours), évolution fluctuante au cours de la journée • Perturbation due à • Une affection médicale générale • Une intoxication, un effet secondaire • Un sevrage • De multiples facteurs

8. Prévalence à l’admission à l’hôpital (> 65 ans) • 10 à 22 % • 22 à 89 % (démence sous-jacente) • Incidence en cours d’hospitalisation • 15 à 42 % (Médecine) • 5 à 61 % (Chirurgie) : - vasculaire 10 – 54 % - orthopédique 9 – 15 % - traumatologique 20 – 50 % - abdominale 5 – 26 % • 80 % (USI) • 80 % (Soins palliatifs) (Am J Med 1999 ; 106 : 565 – 576) (Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98) (JAGS 2005 ; 53 : 622 – 628)

9. Problème diagnostique majeur en Gériatrie • DIAGNOSTIC «NON FAIT» 40 à 60 % des cas 88 % (démence sous-jacente) (Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121) • DELAI DIAGNOSTIC en moyenne 14 jours ! (Année Gérontologique 1996 ; 103 – 108) • Caractère fluctuant • Signes de la pathologie causale au premier plan • «C’est normal qu’une personne âgée devienne confuse à l’hôpital» • Exacerbation d’une pathologie démentielle • Pas d’évaluation cognitive systématique • Forme « hypoactive » (25-30 %)

10. Confusion Assessment Method (CAM) Outil de dépistage :

11. Syndrome confusionnel = syndrome gériatrique Malade âgé fragile Facteur(s) de risque prédisposant(s)  Décompensation aiguë Syndrome confusionnel  Facteur(s) de stress précipitant(s)

12. Facteurs de risque (FR) prédisposants(JAGS 2006 ; 54 : 817 – 822) • Altération des fonctions cognitives (MMS < 24/30) • Déficience auditive • Déficience visuelle • Déshydratation (urée/créatinine  18) • - Risque faible 0 FR Incidence 3 % • - Risque intermédiaire 1-2 FR Incidence 16 % • Risque élevé  3 FR Incidence 32 % • (Dement Geriatr Cogn Dis 1999 ; 10 : 393 – 400)

13. Facteurs « de stress » précipitants(NEJM 2006 ; 354 : 1 655 – 1 666) • Affection médicale ou chirurgicale aiguë • Inadaptation du processus de soins • Iatrogénie médicamenteuse • Contention • SAD • Immobilisation (lever < 1 fois par jour) • Perturbations du sommeil • Absence de repères • Changement de chambre ++

14. Prévention non médicamenteuse multifactorielle • Prise en compte des facteurs prédisposants • Eviction des facteurs précipitants

15.  De 40 à 89 % du SC

16. Prévention : de la recherche à la pratique cliniquePrévention systématique du syndrome confusionnel dans un service de court séjour gériatriqueau CHU de Brest • 26 lits • Etude avant/après • Pas de recrutement de personnel • Implication de toute l’équipe • Formation contextualisée • Prévention systématique

17. Modalités d’intervention auprès du malade • Prise en charge globale • Rôle clef de chaque membre de l’équipe : aides-soignantes, infirmières, kinésithérapeutes, diététiciennes, assistantes sociales, psychologue, médecins • Méthodes simples

18. Projet Première étape • Adhésion de l’équipe • 3 séances de formation multidisciplinaire organisées entre avril et mai 2005

19. Deuxième étape • Elaboration d’un diagramme de prévention du syndrome confusionnel par l’équipe, où sont consignées pour chaque patient les actions entreprises concernant l’hygiène, le confort, la nutrition, l’hydratation, l’élimination, la mobilisation, l’orientation

20. Prévention de la perte d’autonomie

21. Diagramme Prévention de la perte d’autonomie Son rôle : • traçabilité des actions entreprises • transmission de l’évolution de l’état de santé du malade

22. Circuit de la feuille Ses modalités d’utilisation : • Installée près de la feuille de température, au lit du malade, pour être : • Remplie immédiatement après chaque soin • Consultée par les différents professionnels qui interviennent au lit du malade

23. Nutrition - Hydratation Evaluer l’état nutritionnel : • Pesée dès l’entrée puis une fois par semaine • Feuilles de surveillance alimentaire, prise en compte des goûts du patient • En cas de dénutrition : alimentation fractionnée enrichie, compléments protidiques • Feuilles de surveillance hydrique, numérotation des carafes • S’assurer d’une hygiène bucco-dentaire et du port des prothèses dentaires

24. Elimination • Pas de protection chez les sujets continents : favoriser l’élimination en conditions naturelles • Pas de sonde urinaire sauf rétention d’urine • Prévention de la constipation par un lever précoce, des moyens diététiques, des laxatifs au besoin

25. Mobilisation • Favoriser un lever et une mobilisation précoces • Pas de contention (sauf prescription médicale) • Prévention ou prise en charge du syndrome post-chute • Kinésithérapie d’entretien

26. ( o = oui et n = non )

27. Orientation temporo-spatiale • Présentation des différents membres de l’équipe • Vérification du port des lunettes, de l’appareil auditif • Présence d’une horloge murale, inscription de la date (par l’équipe de nuit sur un tableau) • Orientation régulière dans le temps et l’espace • Présence d’objets familiers dans la chambre : photos, objets personnels

28. Evaluation et traitement optimal de la douleur • La douleur est une cause de syndrome confusionnel • Utilisation d’échelle EVA ou ECPA avec protocole de prise en charge thérapeutique suivant les paliers de l’OMS • Chez la personne âgée démente, la douleur peut s’exprimer par des troubles du comportement, une apathie, un état d’agitation ou de prostration

29. Résultats Suivi des recommandations : 96 %

30. Prévention non médicamenteuse du syndrome confusionnel chez le malade âgé à risque : efficace • Démarche qualité « Delirium : a symptom of how hospital care is failing older people » • Projet d’établissement CHU de Brest Formation / Action

31. PREVENTION DE LA PERTE D’AUTONOMIE : 1 - Enquête de prévalence 2 - Formation Action : HELP Hospital Elder Life Programm

32. 1 - ENQUETE DE PREVALENCE 31 mai 2007 Organisée dans 44 services du CHU accueillant des patients de + 75 ans Avec la grille de dépistage du syndrome confusionnel et le concours des étudiants infirmiers du CHU Les résultats sont : 22 %

33. 2 - Formation Action HELP • ORIENTATION rappeler date, lieu / communiquer  horloge murale, date sur le tableau  objets personnels • MOBILISATION le plus tôt possible  le plus souvent possible  éviter toute forme de contention • VISION lunettes, loupe • AUDITION appareil auditif  communication adaptée • HYDRATATION/NUTRITION surveillance • SOMMEIL bruit  lumière  distribution de médicaments  boissons chaudes

34. Bilan de la formation Help • 18 séances de 1 heure, 241 soignants formés dans leur secteur d’activité par une équipe pluridisciplinaire : médecin, IDE et AS • Le programme Help, des actions simples qui relèvent du bon sens et de la prise en charge globale des patients • Échanges constructifs et prise de conscience de l’intérêt de cette formation • Les problèmes soulevés : • les contentions • l’incontinence et l’utilisation des protections

35. Évaluation de la formation HELP : • 3 indicateurs retenus : • mise en place d’horloges • remplissage du tableau mural dans la chambre • nombre de contentions : évaluation Juin 2008 • 2ème Enquête de prévalence : fin 2008

36. A prévoir : • Formations sur la contention : • rappel des recommandations de l’HAS de 2001 (prescriptions, utilisation…) • et informations aux médecins par la CME • Nouvelles séances formation Help par le plan de formation continue du CHU