Mujer de 24 años que consulta por astenia y anorexia de varios meses de evolución

1. Mujer de 24 años que consulta por astenia y anorexia de varios meses de evolución Cotos R, Villarejo A*, Salas J, Rivera F, Cruz G Servicio de Medicina Interna, *Servicio de radiodiagnóstico

2. Natural de Guinea – Bissau, lleva 3 años en España

3. Antecedentes personales • Niega patología médico-quirúrgica previa de interés (ITUs de repetición) • No hábitos tóxicos • Trabaja en un almacén de envasadora • Tres embarazos eutócicos sin abortos • Antecedentes familiares “sin interés”

4. Motivo de consulta Cuadro de astenia, hiporexia y pérdida de tres kilos de peso sin fiebre. Interrogada por órganos y aparatos no presentaba ningún otro síntoma reseñable. De la entrevista se intuía un ánimo depresivo por su situación actual y familiar.

5. Exploración física • Altura: 165 cm. Peso: 51 kg (IMC: 19) • No adenopatías periféricas. Tiroides normal. ORL: normal (no caries) • ACR: Eupneica con buen murmullo vesicular sin estertores. Tonos cardíacos rítmicos sin soplos • Exploración abdominal – mamas – extremidades normales • No se apreciaron lesiones cutáneas – articulares ni neurológicas

6. Pruebas complementarias • Hemograma normal • VSG: 35 mm PCR: 1.20 • Bioquímica general – TSH normal • Orina/sedimento: Normal • Serología (VIH – VHC – Lúes): negativo • HBsAg: negativo, HBcAc: positivo, HBsAc: positivo • Radiografía de tórax: Sin alteraciones reseñables

7. Evolución clínica • Diagnóstico presuntivo: Depresión reactiva. Seguimiento por su médico de Atención Primaria • A los 10 meses consulta de nuevo por persistencia y agravamiento de la clínica inicial con la siguiente analítica: Hb: 9.7, VCM: 82, VSG: 95 – PCR: 13, resto normal • E.F.: Soplo pansistólico en epigastrio sin masa pulsátil. Peso: 49 kg

8. Radiografía de tórax

9. Ecocardiografía transtorácica Ecografía abdominal • Válvula mitral mixomatosa con insuficiencia mitral leve sin otros hallazgos reseñables • Quiste folicular de unos 3 cm en ovario derecho sin otros hallazgos reseñables.

10. TAC abdominal

11. Tras la prueba de imagen se realizó una prueba diagnóstica que orientó definitivamente el diagnóstico Se tomó la Tensión Arterial constatándose una hipertensión arterial asimétrica de forma significativa con presencia de pulsos periféricos simétricos (TAd: 155/80, TAi: 200/75)

12. Doppler de troncos supraórticos Engrosamiento concéntrico de las carótidas comunes, más evidente en la carótida común izquierda, donde se aprecia un engrosamiento de la pared de forma concéntrica de aproximadamente 1.6 mm de diámetro máximo, frente a 1.1 mm de grosor parietal máximo en la carótida común derecha. A nivel de las carótidas internas y externas se normaliza el calibre carotídeo. A nivel de la arteria subclavia izquierda se aprecia un área de estenosis hemodinámicamentes significativa (150 cm/sg).

13. Doppler de troncos supraórticos Engrosamiento concéntrico de las carótidas comunes, más evidente en la carótida común izquierda, donde se aprecia un engrosamiento de la pared de forma concéntrica de aproximadamente 1.6 mm de diámetro máximo, frente a 1.1 mm de grosor parietal máximo en la carótida común derecha. A nivel de las carótidas internas y externas se normaliza el calibre carotídeo. A nivel de la arteria subclavia izquierda se aprecia un área de estenosis hemodinámicamentes significativa (150 cm/sg). Doppler de arterias renales Se aprecia un engrosamiento concéntrico de la aorta abdominal y a nivel de las arterias renales se aprecian dichas arterias permeables con un engrosamiento de la pared a nivel proximal y datos que sugieren una estenosis proximal hemodinámicamente significativa de las arterias renales adyacentes a la salida de la aorta

14. TAC abdominal

15. ANGIO TAC AORTICO Engrosamiento e irregularidad de la pared de la aorta torácica con pérdida de calibre que se reduce hasta aproximadamente el 50% de la aorta sana distal, lesión sugerente de afectación inflamatoria de la pared arterial. No adenopatías mediastínicas. Resto sin hallazgos

16. ANGIO TAC AORTICO

17. ANGIO TAC AORTICO

18. Angio – RMN de aorta torácica Se aprecia marcada alteración en el calibre de la aorta torácica, que pasa de aproximadamente 3 cm de diámetro axial a nivel de la aorta ascendente a 1 cm a nivel de la aorta torácica descendente, apreciándose engrosamiento difuso de la pared de la aorta

21. Cuadro sindrómico • Mujer de 24 años • Astenia, anorexia y pérdida de peso • Reactantes de fase aguda elevados • Afectación difusa de grandes vasos • Aorta torácica • Arterias renales • Arteria subclavia izquierda • Arteria carótida común izquierda

22. Juicio diagnóstico Arteritis de Takayasu

23. Arteritis de Takayasu • Descrita en 1908 por Mikito Takayasu, oftalmólogo de la Universidad de Kanazawa (Japón). • Enfermedad inflamatoria crónica, etiología desconocida, que afecta los vasos grandes e intermedios, con daño frecuente en el arco aórtico y sus ramas • Inflamación → engrosamiento de la pared → fibrosis → estenosis – trombo - dilatación • Afecta predominantemente a mujeres (90%). Edad entre 10 y 40 años. • I: 150 casos/millón/año (Japón) vs 1 - 3 casos/millón/año (Europa, América)

24. Arteritis de Takayasu La patogénesis de la arteritis de Takayasu es poco conocida

25. Manifestaciones clínicas • Varía ampliamente desde enfermedad asintomática a pulso no palpable, soplos o afectación neurólogica catastrófica • 1ª fase (prepulseless phase): hallazgos inespecíficos (citoquina: IL-6) (cansancio, pérdida de peso, fiebre/febrícula, artralgias, mialgias, anemia leve) • 2ª fase: Fase crónica o establecida de insuficiencia vascular (dilatación, estrechamiento u oclusión)

27. Examen físico • A veces sensación de enfermedad crónica, fiebre • Pulso arterial disminuido, ausentes, a menudo asimétricos (84 – 96%) • Presencia de soplos. IAo (80-94%) • Hipertensión arterial (secundaria a afectación de arterias renales o estrechamiento y disminución de la elasticidad de la aorta y ramas)

28. Hallazgo de laboratorio • Inespecífico • VSG, PCR, α2 globulina, hipoalbuminemia (usualmente reflejan la actividad de la enfermedad) • Ac-antiendotelio, trombomodulina...

29. Estudios de imagen

30. Estudios de imagen • Radiografía de tórax • Eco-doppler arterial • Angio-TAC (95% S, 100% E. Más sensible que la angiografía para detectar cambios en la pared del vaso) • Angio-RMN • Arteriografía

31. Criterios de la American College of Rheumatology (1990) para el diagnóstico de la Arteritis de Takayasu • Edad de debut de la enfermedad < 40 años • Claudicación de las extremidades • Descenso del pulso braquial • Diferencia de TA > 10 mmHg • Soplo sobre arteria subclavia o aorta • Arteriografía anormal El diagnóstico de Takayasu requiere que al menos reúna tres de los seis criterios señalados

32. Clasificación clínica de Ishikawa de la arteritis de Takayasu (1978) • Grupo I: Enfermedad no complicada, con o sin afectación de la arteria pulmonar • Grupo IIA: Complicación única, leve o moderada, junto con enfermedad no progresiva • Grupo IIB: Complicación única, severa, junto con enfermedad no progresiva • Grupo III: Dos o más complicaciones junto con enfermedad no progresiva (Complicaciones mayores: retinopatía, hipertensión secundaria, insuficiencia aórtica, y formación de aneurismas)

33. Diagnóstico diferencial • Anomalías congénitas: Coartación aórtica, Enfermedad de Marfan, Síndrome de Ehlers-Danlos • Displasia fibromuscular • Ergotamina • Aortitis inflamatoria: • Sífilis, Tuberculosis • Lupus, Behçet, Kawasaki • Arteritis de células gigantes

34. Arteritis de células gigantes Takayasu A.Gigant cell A. < 40 a > 50 a Aorta y ramas Carótida externa HTA renovascular rara crónico auto-limitado Cirugía común raro

35. Tratamiento • Tratamiento farmacológico dirigido a evitar oclusiones vasculares • Tratamiento quirúrgico y procedimientos para asegurar un correcto flujo • Tratamiento agresivo para las complicaciones emergentes

36. Tratamiento farmacológico • Corticoides: Prednisona 30-50 mg/día (1-3 meses), luego reducir a 15-25 mg/día en los siguientes 3-12 meses (↓10% dosis/sem) pero si signos de actividad tras reducir o suspender corticoides, entonces añadir: • Inmunosupresores

37. Criterios de enfermedad activa • Hallazgos de isquemia vascular o inflamación (dolor vascular, claudicación, disminución o pulso ausente, soplo), Tensión arterial asimétrica • VSG elevada • Síntomas sistémicos: fiebre, artromialgias • Hallazgos angiográficos típicos • Debut o empeoramiento de dos o más de las características indicadas

38. Tratamiento farmacólogico • Inmunosupresores: ► Metotrexate (12.5 – 17.5 mg/semana) ► Azatioprina (2 mg/kg/día) ► Ciclofosfamida (2 mg/kg/día) • micofenolato mofetil, leflunomida • fármacos anti-TNF (etarnecept, infliximab)

39. Tratamiento quirúrgico • Indicaciones: • HTA por estenosis de arterias renales • Claudicación limitante de extremidades • Isquemia cerebrovascular • Insuficiencia aórtica moderada-severa • Isquemia miocárdica En general, la cirugía se recomienda en el momento de enfermedad quiescente para evitar complicaciones.

40. Tratamiento complicaciones • Ictus isquémico • Insuficiencia cardíaca congestiva • Pérdida de visión • Infarto agudo de miocardio • Insuficiencia renal aguda • Hemoptisis • Hemorragia

41. Criterios de remisión • Completa resolución o estabilización de todos los parámetros clínicos • Lesiones vasculares fijas

42. Pronóstico y Seguimiento • Enfermedad inflamatoria crónica (grado de actividad varía con el tiempo), “recurrente” • La afectación vascular tiende a ser progresiva, aunque el pronóstico a corto plazo es favorable (80-90% supervivencia a los 5 años) • La ausencia de síntomas de isquemia no excluye la presencia de inflamación. También es verdad que la presencia de isquemia no siempre indica inflamación activa en la pared del vaso

43. Pronóstico y Seguimiento • Factores pronósticos: • Incidencia de complicaciones mayores • Retinopatía • Hipertensión arterial • Insuficiencia aórtica • Presencia de aneurismas • Presencia de un curso progresivo • a)+b): Supervivencia del 43% a los 15 años 66% vs 95% a los 15 años 63% vs 93% a los 15 años

44. Pronóstico y Seguimiento • Métodos de seguimiento: • Técnicas de imagen • Arteriografía (invasiva, cara, radiaciones, pared) • Angio-TAC(radiaciones) • Angio RMN • Eco-doppler arterial (no puede valorar aorta torácica o arterias pulmonares) • Parámetros analíticos • VSG (limitaciones) • IL-6, RANTE…

45. Arteritis Takayasu y Embarazo • Fertilidad no afectada • El embarazo per se no exacerba la enfermedad. El feto no sufre problemas. No se observan brotes tras el parto • Riesgo incrementado si la paciente tiene una enfermedad extensa o complicada. • Embarazo   volumen intravascular →Puede exacerbar IAo, Insuficiencia cardíaca, HTA/pre-eclampsia • El embarazo plantearlo en fase de remisión • El uso de corticoides a dosis moderada no son peligrosos para el feto

46. Es importante tener en cuenta la heterogeneidad en la presentación de la arteritis de Takayasu. Su diagnóstico debería ser sospechado en un contexto clínico de soplos vasculares, síntomas de claudicación, asimetría de TA o ausencia de pulsos, especialmente cuando se detecte en personas jóvenes www.takayasus.org

47. “Era la misma pena cantando detrás de una sonrisa” (Federico García Lorca)

49. Nueva clasificación angiográfica de la arteritis de Takayasu (1994)

50. Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: raimundotm@wanadoo.es