Anesth sie locor gionale

1. Anesth�sie locor�gionale O. CHOQUET DAR - H�pital de la Conception CHU de Marseille

2. PLAN CONCEPTS RECENTS MOYENS & TECHNIQUES perop�ratoire (postop�ratoire) QUELQUES CHIFFRES NOUVEAUX MEDICAMENTS STRARTEGIE CONCLUSION

3. INTRODUCTION concepts r�cents nouveaux m�dicaments progr�s techniques EVOLUTION DE L�ACTE D�ANESTHESIE

4. CONCEPTSRECENTS

5. LE PROGRAMME DE REABILITATION ACTIVE APPROCHE MULTIMODALE OBJECTIF : DIMINUER LA MORBIDITE POST-OPERATOIRE ACCELERER RECUPERATION & REEDUCATION LIMITER L'AGRESSION CHIRURGICALE GESTE SOUS ARTHROSCOPIE... OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE ANALGESIE POST-OPERATOIRE INTENSE KINESITHERAPIE PRECOCE LUTTE CONTRE LA FATIGUE POSTOP PARTICIPATION ACTIVE DU PATIENT

6. SYSTEMATISATION DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR PRISE EN CHARGE STRUCTUREE EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE DPO PROTOCOLES D��ANALGESIE FORMATION CONTINUE EVALUATION DES PATIENTS SURVEILLANCE DES PATIENTS

7. L'ANALGESIE BALANCEE POLYPHARMACOLOGIE ? EFFICACITE ? - MORBIDITE ? COMBINAISONS D'ANTALGIQUES PARACETAMOL - A.I.N.S. - MORPHINIQUES ANALGESIE PAR VOIE SYSTEMIQUE P.C.A. IV ANESTHESIE LOCOREGIONALE A.P.D. BLOCS NERVEUX - CATHETERS INFILTRATION DU SITE OPERATOIRE

8. CONCEPTS RECENTSANALGESIE PRECOCE PROLONGEE BALANCEE ASSOCIEE (KINE�) PUISSANTE (ALR) ORGANISEE SYSTEMATIQUE

9. LA LOCOGENERALEA.G. + bloc p�rinerveux chirurgie p�riph�rique lourde respect volont� du patient confort des partenaires A.G. all�g�e et stable r�veil rapide et calme �pargne morphinique, analg�sie pr�ventive apprentissage des blocs p�rinerveux pression li�e � l��chec absente

10. NOUVEAUX ANESTHESIQUES CURARES : MIVACURIUM HYPNOTIQUES : DESFLURANE... ANALGESIQUES : REMIFENTANIL CINETIQUE RAPIDE OU ULTRA-RAPIDE MANIABILITE & CONFORT ACCRUS REVEIL ACCELERE DOULEUR PRECOCE & INTENSE

11. TYPES D�ANESTHESIE anesth�sie g�n�rale = technique la plus r�pandue. = une valeur s�re - extr�mement fiable mais peur de ne pas se r�veiller mortalit� quasi nulle morbidit� acceptable ALR demande croissante : chirurgien - kin� - patients meilleures techniques d'analg�sie ++++

12. A. GENERALE Contr�le des voies a�riennes intubation trach�ale... maintien narcose par inhalation : gaz et vapeurs / intraveineuse curarisation m�dicament du chirurgien et intubation analg�sie morphiniques IV clonidine, k�tamine ALR

13. A. GENERALE AVANTAGES rapidit� (5�) universalit� (tout anesth�siste sait endormir) tranquillit� - fiabilit� 100 % maniabilit� (dur�e de l�acte chirurgical) INCONVENIENTS traumatisme dentaire - veinite somnolence - naus�es, vomissements douleur pr�coce - hypothermie urgence - estomac plein terrain : vieillard - cardiaque - respiratoire....

14. A.L.R. CENTRALE RACHIANESTHESIE ponction lombaire - dur�e 1 � 6 heures AVANTAGES rapidit� puissance (rel�chement musculaire) fiabilit� (> 98 %) - universalit� INCONVENIENTS ponction lombaire - c�phal�es - globe v�sical hypotension - bloc moteur contre-indications (anticoagulants...)

15. PERIDURALE AVANTAGES universalit� - maniabilit� - fiabilit� (> 90 %) INCONVENIENTS m�diatisation des accidents d�lai de r�alisation (30�) bloc moteur inconstant contre-indications sp�cifiques

16. AUTRES ALR CENTRALES RACHIANESTHESIE CONTINUE indications rares : vieillard - cardiaque chirurgie longue et proximale PERI-RACHI SEQUENTIELLE AVANTAGES des 2 techniques rapidit� - bloc moteur r�injections - analg�sie post-op�ratoire INCONVENIENTS des 2 techniques aussi !

17. BLOCS PERIPHERIQUES d�lai 15 � 30 minutes - dur�e 2 � 6 heures analg�sie 15 heures � plusieurs jours (cath�ter) AVANTAGES pr�serve la conscience pas d�intubation - de ponction lombaire analg�sie post-op�ratoire s�re, fiable, puissante INCONVENIENTS fiabilit� op�rateur d�pendante 70 � 95 % d�lai de r�alisation risques : traumatisme nerveux - injection intravasculaire peu enseign�s - d�lai d�apprentissage long

18. Les blocs et cath�tersplexiques ou tronculaires Bloc axillaire chirurgie du bras et de la main Bloc interscal�nique chirurgie de l'�paule Bloc f�moral + sciatique chirurgie du genou et de la cuisse Bloc sciatique + f�moral cheville et pied P�ribulbaire ophtalmologie

20. A.L. par INFILTRATIONA. topique infiltration petits nerfs hernies chir anale ... intra-articulaire bloc p�nien infiltration zone op�ratoire cutan�e (EMLA) risque quasi nul / efficacit� limit�e techniques de compl�ment ou chirurgie superficielle

21. CRITERES DE CHOIX RAPPORT BENEFICE RISQUE SITE OPERATOIRE SECONDAIRE GREFFON GARROT PNEUMATIQUE POSITION - DUREE DECUBITUS VENTRAL DUREE > 2h EXPERIENCE DE L�ANESTHESISTE ANALGESIE POSTOPERATOIRE VOLONTE DU PATIENT AG bien faite > ALR mal faite

22. L�anesth�sie en Franceenqu�te nationale 1996 8 000 000 d�anesth�sie par an - 60 % en clinique 77 % AG seules 16 % ALR seules 7 % ARL + AG ou s�dation soit 2 000 000 d�ALR 45 % des ALR pour chirurgie : orthop�die 23 % des ALR pour chirurgie : ophtalmologie 400 000 p�ridurales en obst�trique

23. Rachianesth�sie 28 % chirurgie - obst�trique P�ridurale 28 % obst�trique +++ P�ribulbaire 16 % ophtalmologie Blocs p�riph�riques 15 % orthop�die membre sup ALRIV 5 % orthop�die membre sup Locales 3 % p�diatrie autres 5% fr�quence d�utilisation x 6 en 20 ans % d��ALR en Franceenqu�te nationale 1996

24. XILOCA�NE� - MARCA�NE�... 2 "nouveaux" A.L. MEPIVACA�NE CARBOCA�NE� ROPIVACA�NE NAROPEINE� �ventail plus large

25. XYLOCA�NELIDOCA�NE� 1 % - 2 % sans Paraben (allergie) adr�nalin� au 1/200.000 (sulfites) dur�e : 45 - 90�� 90 - 120�� (adr�naline) la bonne concentration : 1,25 % FAIBLE TOXICITE SYSTEMIQUE une valeur sure

26. MEPIVACA�NE CARBOCA�NE� Anesth�sique Local Amide 10 mg/ml (1 %) - 20 mg/ml (2 %) SANS CONSERVATEUR SANS ADRENALINE pouvoir vasoconstricteur intrins�que (1 %) FAIBLE TOXICITE NEUROLOGIQUE & CARDIAQUE C plasmatique toxique : 6 �g/ml

27. MEPIVACA�NE pKa (7.6) le plus bas des A.L. excellente diffusion tissulaire d�lai d'action court puissance mepivaca�ne >> lidoca�ne m�pica�ne 1 % <==> lidoca�ne 1.5 % A.A. dur�e action mepi >> lido 2 h30 - 3 h >> 1 h30 - 2 h

28. MEPIVACA�NE : utilisation clinique PERIDURALE - PLEXIQUE - TRONCULAIRE DELAI D'INSTALLATION <==> LIDOCA�NE BLOC MOTEUR RAPIDE DUREE >> LIDOCA�NE INDICATIONS CHIRURGIE DUREE MOYENNE PEU DOULOUREUSE AMBULATOIRE SAUF OBSTETRIQUE et NOUVEAU-NE (passage placentaire important, m�tabolisme lent)

30. MEPIVACA�NE  "super" XYLO ! DELAI COURT - DUREE INTERMEDIAIRE UN PEU MOINS TOXIQUE INDICATIONS CHIRURGIE DUREE MOYENNE DUREE > 90� & CONTRE-INDICATION ADRENALINE ��GROS NERFS�� MELANGE LIDO-BUPI BLOC RAPIDE - COMPLET - INTENSE DE QUALITE CHIRURGICALE

31. BUPIVACA�NE MARCA�NE � A.L. puissant dur�e & d�lai action longs dose limit�e (150 mg) TOXICITE CARDIAQUE : apprivois�e !!! contre-indications sp�cifiques :insuffisance cardiaquetrouble rythme cardiaqueb�tabloquant, isoptine, inhibiteur Ca

32. ROPIVACA�NE NAROPEINE� Anesth�sique Local AMIDE ENANTIOMERE S (et non m�lange rac�mique) plus actif - moins toxique NON ADRENALINE (effet vasoconstricteur) SANS CONSERVATEUR A.L. PUISSANT = DUREE ACTION LONGUE TOXICITE SYSTEMIQUE < BUPI BLOC DIFFERENTIEL

33. Les sp�cificit�s de la ropivaca�ne Un radical propyl m�thyl pour la m�pivaca�ne butyl pour la bupivaca�ne Une solution pure d'�nantiom�re S affinit� diff�rente pour les r�cepteurs cibles moindre cardio-toxicit� Une moindre liposolubilit� que la bupivaca�ne volume de distribution plus faible clearance sup�rieure puissance l�g�rement plus faible dissociation sensitivo-motrice plus nette

34. ROPIVACA�NETOXICITE CARDIAQUE

35. Une marge de s�curit� sup�rieure Scott Anesth Analg 1989 12 volontaires sains perfusion IV de bupi ou ropi 10 mg/min jusqu�� 150 mg ou apparition de signes neurologiques dose moyenne tol�r�e bupivaca�ne 99 mg ropivaca�ne 124 mg

36. ROPIVACA�NE TOXICITE NEUROLOGIQUE & CARDIAQUE TOXICITE NEUROLOGIQUE AVANT CARDIAQUE INTERMEDIAIRE LIDO - BUPI SEUIL DE TOXICITE CARDIAQUE Ropivaca�ne >> Bupivaca�ne DEPRESSION MYOCARDIQUE Ropivaca�ne << Bupivaca�ne

38. Ropivaca�ne : pharmacocin�tique Clearance plasmatique sup�rieure / bupi Demie vie d��limination plus courte / bupi Fixation aux prot�ines plasmatiques similaire Thomas 1999 - Sandler 1998 perfusion continue 20 mg/h Erichsen 1996 - Emanuelsson 1995 - B�thgge 1998 - Geiger 1998 concentration plasmatique max libre et totale ropi >bupi concentration plasmatique totale ropi stable � 48h concentration plasmatique libre ropi stable et < 0.6 mg/l par augmentation de alpha1-glycoprot�ine

39. Des cas cliniquesde toxicit� neurologique Plowman AN Anaesth Intensive Care 1998 Borgeat A Anesth Analg 1998 Korman B Anesth Analg 1997 convulsions, tachycardie sinusale Abouleish EI Br J Anaesth 1998 nervosit�, convulsions, tachycardie sinusale Klein SM Reg Anesth Pain Med 1999 Anxiety, vocalization, and agitation following peripheral nerve block with ropivacaine. Agitation, anxi�t�, g�missements, tachycardie sinusale

40. Une dissociation sensitivo-motrice plus nettepar rapport � la bupivaca�ne Moindre liposolubilit� de la ropivaca�ne p�n�tre moins les fibres A motrices my�linis�es � concentration �gales Zaric Reg Anesth 1996 bloc moteur plus tardif, moins profond et moins long bloc sensitif de dur�e d�intensit� comparables � forte concentration Brockway BJA 1991, Wolf 1995 bloc moteur sup�rieur � celui de la bupivaca�ne excellente qualit� d�analg�sie

41. UTILISATION CLINIQUE PERIDURALE CHIRURGICALEd�lai - dur�e - �tendue Ropi vs Bupi � m�me concentration (0.5 %) SENSITIF : Bupivaca�ne # Ropivaca�ne MOTEUR : Bupivaca�ne > Ropivaca�ne Brockway Mc clure�. Ropi 0.75 % - 1 % vs Bupi 0.5 % PROFONDEUR BLOC MOTEUR DUREE & QUALITE D'ANESTHESIE Ropi > Bupi Wolff 1995

44. NAROPEINE EN BNP Bloc inter scal�nique Klein Anesth Analg 98 B 0.5 A R 0.5 A R 0.75 A d�lai (min) 6 6 6 dur�e (h) 15 12 12 Bloc axillaire Reader Reg Anesth 98 Casati EJA 98 Mac Glade Anaest Inten Care 98 M 2 B 0.5 A R 0.5 R 0.75 A d�lai (min) 8 10 -30 10-20 10 dur�e (h) 6 13 10 12

46. INFILTRATION PARIETALE APRES CURE DE HERNIE INGUINALE 30 ml NAROPEINE 0.75% (300mg) versus placebo

47. Infiltration pari�tale AMM sp�cifique diminue la douleur � la mobilisation retarde la premi�re prise d�antalgique diminue la demande compl�mentaire d�antalgique

48. ROPIVACA�NE ANESTHESIE PUISSANTE (7,5 mg/ml) RAPIDITE & DUREE D�ANESTHESIE PROFONDEUR BLOC SENSITIVO-MOTEUR SECURITE (dose maximale ?) ANALGESIE CONFORTABLE (2 mg/ml) MANIABILITE - SIMPLICITE - SECURITE BLOC DIFFERENTIEL AMM EN PERINERVEUX DELAI COURT ET DUREE LONGUE BLOC LONG imperatif ET CONTRE-INDIC BUPI !!!!

51. STRATEGIE PERI-OPERATOIRE CLASSIQUE

52. CHIRURGIE CENTRALETHORACO-ABDOMINALE...

53. CHIRURGIE PERIPHERIQUE ORTHOPEDIQUE...

54. AUJOURD'HUI MAITRISER LES TECHNIQUES CONNAITRE LE CHIRURGIEN EVALUER LE PATIENT PERMET D'ENDORMIR A LA CARTE DE CONTROLER LA DOULEUR

55. DES DEMAIN PRESSION ECONOMIQUE ET SOCIALE DIMINUER LES COUTS DIMINUER MORBIDITE DIMINUER DUREE D'HOSPITALISATION AMELIORER LE VECU C'EST L'ASSURANCE QUALITE

56. CONCLUSION VRAI CHALLENGE DEFINIR LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES POSOLOGIES CHRONOLOGIE D��ADMINISTRATION LUTTER CONTRE LA MEMOIRE DES STIMULI DOULOUREUX ANESTHESIE LOCO-GENERALE ANALGESIE LOCO-REGIONALE

57. Conclusionanesth�siste = prestataire de service morbidit� et mortalit� : AG <=> ALR pronostic = co-morbidit� le v�ritable challenge est d�optimiser la gestion du postop�ratoire pour �viter des complications bien souvent pr�visibles mais ou doit �tre l�anesth�siste ???