Njurmedicin ST-läkare Primärvård

1. Njurmedicin ST-läkare Primärvård 31.3.2009 Luleå

2. Njurmedicin och Primärvård • NjursviktGFR • Proteinuri • Njurmedicin SY <-> Primärvård • Läkemedel

3. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt Njursvikt?

4. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt • GRF (glomerulär filtration) • Kreatinin clearance

5. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt Kreatinin 98 µmol/L 120 kg 42 år Man CrCl 147 ml/min

6. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt Kreatinin 98 µmol/L 120 kg 68 år Man CrCl 107 ml/min

7. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt Kreatinin 98 µmol/L 48 kg 82 år Kvinna CrCl 29,7 ml/min

8. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt

9. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt • Mäta t.ex. 51Cr-EDTA, „CROM“24-h- Urin • Uppskatta/beräknaCockroft Gault, MDRD

10. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt http:// www.mdrd.com Modification of Diet in Renal Disease

11. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt Njursvikt?

12. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt Njursvikt?

13. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt Njursvikt?

14. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt KDOQI Am J Kidney Dis, 2002; 39, Suppl 1: S65

15. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt Markörer: • CROM • Beräknad ur Serumkreatinin • Beräknad ur Cystatin C

16. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt Vad skall man använda? MDRD Cockroft-Gault Cystatin C

17. Njurmedicin och PrimärvårdProteinuri Diagnostik • U-Stix • 24-h-Urinsammling • Stickprov Albumin/Krea-kvot i urin

18. Njurmedicin och PrimärvårdProteinuri U-Stix + låga kostnader, enkelt - opålitligt Screening för “non-risk“ Patienter

19. Njurmedicin och PrimärvårdProteinuri Risk-patienter: • DM • Arteriell Hypertoni • Tidigare njursjukdomar • Familiär • Socialt • m.m.

20. Njurmedicin och PrimärvårdProteinuri och... De som redan har proteinuri!

21. Njurmedicin och PrimärvårdProteinuri 24-h-Urinsammling • ofta felsammling • U-elfores kräver 24-h-urin

22. Njurmedicin och PrimärvårdProteinuri Stickprov Albumin/Krea-kvot • Enkelt: Kan faktiskt göras på varje urinprov • Bra sätt att mäta förloppet • Ev. bara albumin

23. Njurmedicin och PrimärvårdProteinuri • Fysiologisk albuminuri • Mikroalbuminuri (30 -300 mg/d) • Proteinuri

24. Njurmedicin och PrimärvårdNjurmedicin SY Vem och när skall man remitter? • Njursvikt GFR 30 - 60 (KDOQI3) • Proteinuri > 1g/d • Behandlingsresistent AH • Mikrohematuri OCH njursvikt/p-uri • Makrohematuri (evt. urologi) • Snabbt progress

25. Njurmedicin och PrimärvårdNjurmedicin SY Vad behövs: • Lab • BT • LM • ULJ?

26. Njurmedicin och PrimärvårdNjurmedicin SY • HÖK kommer särkild snart ... • Njurjour finns nu- ring via SY växeln

27. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel • Renin-Angiotensin-Aldosteron-system (RAAS) • ACE-Hemmare • Angiotensinreceptorblockerare (ARB/ARA) • övriga

28. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel RCP Guideline CKD 2009

29. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel

30. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel R41 When implementing blockade of the renin-angiotensin system, start treatment with an ACE inhibitor first then move to an ARB if the ACE inhibitor is not tolerated.

31. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel R42 Offer ACE inhibitors/ARBs to people with diabetes and ACR more than 2.5 mg/mmol (men) or more than 3.5 mg/mmol (women) irrespective of the presence of hypertension or CKD stage.

32. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel R43 Offer ACE inhibitors/ARBs to non-diabetic people with CKD and hypertension and ACR 30 mg/mmol or more or urinary protein excretion of 0.5 g/24 h or more.

33. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel R44 Offer ACE inhibitors/ARBs to non-diabetic people with CKD and ACR 70 mg/mmol or more or urinary protein excretion1 g/24 h or more), irrespective of the presence of hypertension or cardiovascular disease.

34. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel R46 When using ACE inhibitors/ARBs, titrate them to the maximum tolerated therapeutic dose before adding a second-line agent. * tilläg av Spirinolakton EFTER ACEH/ARB

35. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel Enalapril antihypertensiv behandling: 1+0+0+0 Hjärtsvikt eller antiproteinurisk beh: 1+0+1+0 Måldos 20 till 40 mg Ramipril: engångsdos Lisinopril: engångsdos, mål 20-40

36. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel ARB Candesartan (Atacand) Valsartan (Diovan) - bra data för hjärtsviktbehandlingen Losartan (Cozaar) -sänker urat

37. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel • Hur skall man göra det: • Kreatinin och Kalium 1-2v efter terapistart! • röda flaggor: • - kreatininstegring >30% • kalium >5,5 mmol/l • dos dubbleras, evtl. tillägg av HCT

38. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel Tänk på att miska dos: • Metformin, ev. sulfonylurea • Allopurinol • Digoxin, Sotalol • antibiotiska LM • tiazider, nitrofurantoin ej GFR<30

39. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel NSAID: oerhört dåligt evidens • miskar genomblödning och NaCl resortion • kan vara orsak till interstitiellt nefrit

40. Njurmedicin och PrimärvårdLäkemedel NSAID: • undvika kronisk användning vid alla patienter • monitorisera njurar under kronisk behandlingen • GFR < 60: klart ökad risk • CAVE: ACEH eller ARB, dehydratation

41. Njurmedicin och PrimärvårdNjursvikt

42. Njurmedicin och PrimärvårdTake-home-messages • tänk GFR • albuminuri kvantitativ i riskgruppen • njursjuka har ofta relaterade sjukdomar (Dm, AH, kärl, ...) som profiterar av tidigt behandling • kreatinin är inte toxisk, använd RAAS-blockad vid njursjuka!