Šepajoč otrok Epizoda 2 Mateja Bec Andrejka Močnik v sodelovanju s prim. Antonom Kenigom, drd.

1. Šepajoč otrok Epizoda 2 Mateja Bec Andrejka Močnik v sodelovanju s prim. Antonom Kenigom, dr.med.

2. Hoja • hoja je rezultat koordinirane aktivnosti spodnjih ekstremitet • sodelujejo vsi anatomski sistemi spodnje ekstremitete in medenice

3. Cikel hoje faza obremenitve: 60% trajanja koraka – noga je v stiku s podlago, nosi težo telesa faza zamaha: 40% trajanja koraka – noga je v zraku, premakne se naprej

4. Razvoj hoje • vzorec hoje se razvije v starosti 3 let • hoja 7 – letnega otroka je podobna hoji odraslega 10 – 12 mesecev:hodi ob opori 12 – 14 mesecev:stoji brez opore, prehodi kratke razdalje 17 – 21 mesecev: hodi po stopnicah 30 – 36 mesecev: stoji na eni nogi >1s 36 mesecev: otrok razvije občutek ravnotežja, potreben za normalen vzorec hoje

5. Šepanje - je vsak odklon od normalnega vzorca hoje • antalgično (bolečinsko) Čas stoje na boleči nogi zmanjšan, kar je kompenzatorni mehanizem za zmanjšanje/preprečitev bolečine v prizadeti nogi. Zato ni nujno, da otrok s takim šepanjem navaja bolečino. • neantalgično (neboleče) paretično, Trendelenburgovo, zaradi prikrajšave, gugajoče,.. čas stoje enak na obeh nogah, otrok se ob obremenitvi prizadete strani nagiba, da ohrani ravnotežje

6. Ob šepanju je torej prisoten nek vzrok, ki poruši normalen vzorec hoje. • vzroki so večinoma nenevarni (npr. manjše poškodbe), pri katerih zdravljenje ni potrebno in minejo sami od sebe • lahko pa gre za resnejše vzroke, pri katerih ob zapoznelem ali nepravilnem zdravljenju pride do hujših okvar, ki lahko vodijo v invalidnost ali celo smrt Diferencialna diagnoza je široka!

7. Diferencialna diagnoza šepanja priotroku

8. Vzroki šepanja glede na starost otroka

9. PRISTOP • natančna anamneza • natančen klinični pregled • glede na anamnezo in status se odločamo za laboratorijske, slikovne in druge usmerjene preiskave • pri iskanju vzroka upoštevamo otrokovo starost

10. ANAMNEZA! • šepanje – od kdaj, se slabša/izboljšuje, kako je tekom dneva, ali lahko hodi/nosi bremena, ali ovira dnevne aktivnosti • bolečina – pričetek, kvaliteta, mesto, kaj poslabša/izboljša, koliko časa traja • šibkost • poškodba in mehanizem poškodbe • sistemski znaki (vročina, izuba teže, inapetenca, nočno potenje...) • osebna anamneza s poudarkom na dosedanjih boleznih, družinska, socialna anamneza • cepljenja, razvoj, prehrana,zdravila, alergije • kakšno obutev nosi otrok

11. Klinični pregled • splošni pregled otroka, izmerimo vitalne funkcije • pregled trebuha, medenice, hrbta, okončin • nevrološki pregled (moč, senzibiliteta, refleksi) • cirkulacija • opazovanje hoje in teka (bos otrok) • pregled sklepov • meritve dolžine, obsega spodnjih okončin • testi, ki kažejo na določeno patologijo

12. Trendelenburgov znak • otrok stoji na eni nogi, druga je dvignjena od podlage • če je mišična moč abduktorjev slabša, se mednica povesi na neobremenjeni strani – pozitiven Trendelenburgov znak • pozitiven ob parezi mišic, nepravilnostih v kolku (izpah, nepravilnosti glavice stegnenice, acetabuluma)

13. Galeazzijev znak • otrok leži na hrbtu, z nogami pokrčenimi v kolkih in kolenih • test je pozitiven, če je koleno na prizadeti strani nižje • pokaže razliko v dolžini nog

14. FABER test(Flexion, ABduction, Eksternal Rotation) • otrok leži na hrbtu, nogo flektiramo, abduciramo in rotiramo v kolku navzven • pri pozitivnem testu se pojavi bolečina v sakroiliakalnem sklepu • pokaže na patologijo v sakroiliakalnem sklepu

15. Notranja rotacija kolka • otrok leži na trebuhu, nogi pokrčimo v kolenih 90°, zarotiramo navzven • izguba notranje rotacije je najbolj občutljiv test, da gre za intraartikularno patologijo v kolčnem sklepu

16. Stisk medenice • otrok leži na hrbtu, krili črevnice potisnemo skupaj • pozitiven pri patologiji v sakroiliakalnem sklepu Psoasov znak • otrok leži na boku • nogo iztegnemo nazaj - pozitiven če se pojavi bolečina • pri vnetju slepiča, abscesu psoasa

17. Osnovne laboratorijske preiskave Laboratorijske preiskave niso ključnega pomena, lahko pa podprejo diagnozo, ki jo postavimo ob dobri anamnezi in kliničnem pregledu. • CRP • SR • hemogram • DKS

18. Dodatne laboratorijske preiskave • urin:ob bolečinah v trebuhu (sum na Henoch Schonlein purpuro,vnetje sečil, slepiča, testikularna bolečina, nefrolitiaza...) • blato • preiskava sklepne tekočine: ob sumu na septični artritis; določamo vnetne celice, kultura na patogene mikroorganizme • hemokulture:sum na septični artritis, osteomielitis • serologija na Borrelio burgdorferi • imunološke preiskave(RF, ANA, ...): ob anmnezi ponavljajočega artritisa ter ob drugih sistemskih znakih • CK, aldolaza: pri šibkosti proksimalnih mišic (sum na dermatomiozitis)

19. Slikovne preiskave • rentgenogram– prva preiskava pri šepanju • UZ • scintigram skeleta • CT • MRI

20. ANATOMSKA RAZDELITEV VZROKOV ŠEPANJA

21. OSTEOMIELITISS. Aureus, streptokoki skupine B, G-enterobakterije, Streptokoki skupine A P. Aeruginosa • Predšolski otrok (50%<5let) • V anamnezi lahko travma, vbodna rana, odprti zlom (hematogeno 70%) • Splošno prizadet,↑tel.temp, bolečina, lokalno rdečina, vročina, oteklina, palp. občutljivost, šepanje/ne zmore stopiti na nogo • ↑CRP,↑SR,levkocitoza, hemokultura, RTG/UZ • Ad infektolog/ortoped(atb po antibiogramu, ev. krg drenaža) • dd: septični artritis !!! V prvih dneh lahko samo šepanje in bolečina, brez znakov vnetja in splošnih znakov dd: zloraba, tumor, levkemija

22. ZLOMI

23. APOFIZITISI=degenerativne spremembe osifikacijskih centrov, ki se pojavijo tekom rasti

24. APOFIZITISI=degenerativne spremembe osifikacijskih centrov, ki se pojavijo tekom rasti

25. EPIFIZIOLIZA GLAVICE FEMURJAakutna/kronična; stabilna/nestabilna; blaga/zmerna/huda • Dekleta (12): fantje(13,5)=1:5 • Debelost, endokrinopatije, obsevanje (malignomi), ledvična odpoved • Bolečina lahko v kolku, stegnu ali kolenu (akutno nastala/postopno slabšanje), šepanje ali nezmožnost obremenitve(nestabilna oblika) • Prikrajšava noge, kolk v zunanji rotaciji, gibljivost delno zavrta, pri fleksiji gre kolk v zunanjo rotacijo, antalgična hoja/ Trendelenburgova hoja • RTG • Ad ortoped

26. LEGG-CALVE-PERTHES=avaskularna nekroza glavice femurja • Med 4.-8. letom, fantje > dekleta • Šepanje ob utrujenosti, bolečina v stegnu ali kolenu, lahko tudi brezbolečinsko šepanje, bolečina v kolku kasno • Omejena gibljivost, boleča notranja rotacija in abdukcija, Trendelenburgova hoja, atrofija stegenskih mišic, prikrajšava ekstremitete • RTG v zgodnji fazi lahko bp (začetna faza/fragmentacija/reosifikacija/rezidualna faza); scintigrafija • Ad ortoped: - neoperativno (mirovanje, fth, včasih trakcija z abdukcijsko ortozo) - operativno (varus osteotomija)

27. TUMORJI

29. PREHODNI SINOVITIS KOLKA=TOKSIČNI SINOVITIS • 3-8-let • V 70% 7-14 dni prej ARI • šepanje; bolečina v stegnu, kolku ali kolenu; blago zvišana temp • kolk v fleksiji, abdukciji, zunanji rotaciji; omejena gibljivost; redko popolna zatrdelost sklepa; (dojenčki se prenehajo plaziti, jokajo ob previjanju) • LAB: blago zvišani SR, CRP, Lkci RTG, UZ (če obsežen izliv, potrebna diagnostična punkcija) • DD:septični artritis, tumor, fraktura, epifizioliza, Legg-Calve-Perthes • NSAR (ibuprofen), počitek 1-2 tedna

30. SEPTIČNI ARTRITISS.aureus, H.influence*, streptokoki skupine A, S.pneumonie, Kingela kingae, N.gonorheae • V 75% pod 5 let • Hematogeno, lahko po travmi, pooperativno • splošna prizadetost, visoka vročina (lahko že nekaj dni pred sklepno simptomatiko), huda bolečina, zavrta gibljivost, običajno ektremitete na zmorejo obremeniti, rdečina, oteklina, toplota, palpatorna občutljivost (pri kolku manj izraziti lokalni znaki vnetja!) • LAB: močno zvišani vnetni parametri; HEMOKULTURA MIKROBIOLOŠKI PREGLED SINOVIJSKE TEKOČINE RTG, CT, MRI(pridružen osteomielitis?) • Ad infektolog/ortoped: ATB, razbremenilna punkcija sklepa, kolk- kirurška drenaža, analgetiki, mirovanje, fizioterapija

31. OSTEOHONDRITIS DISECANS • odkrušenje sklepnega hrustanca skupaj s koščkom spodaj ležeče kosti • Povzroča trenje na sklepnih površinah • Ponavadi po poškodbi, fantje>dekleta, aktivni najstniki • Postopno naraščanje bolečine, šepanje • RTG • Ad ortoped

32. AKUTNA REVMATSKA VROČICA • v75%, migratorni poliarteritis, predvsem veliki sklepi (koleno, gležnji, ne kolk!) • Okužba s streptokokom skupine A (pozitiven streptolateks, ↑titer antistreptolizina O) • Oteklina, rdečina, toplota, palpatorna občutljivost, huda bolečina • Po 1-3-tednih izzveni brez th, se preseli drugam • Ne prehitro Aspirina!!! (dober odziv je karakterističen znak) • Kriteriji, aspiracija in analiza sinovijske tekočine, EKG • Atb (penicilin ali eritromicin, nato dolgotrajna atb profilaksa)

33. JUVENILNI REVMATOIDNI ARTRITIS▪artrits ≥ sklep ▪po 6 mesecih: ▫poliartritis (≥6 sklepov)▪trajanje ≥ 6 tednov ▫oligoartritis (≤4 sklepi) (kolena, gležnji) ▫sistemska bolezen (artritis z intermitentno ↑T) • Začetek potopen/akuten • Jutranja okorelost, hitra utrujenost v sklepih, bolečina popldan, otekli, vroči sklepi, brez rdečine!, omejena in boleča gibljivost • !!! če pri oligoartritisu prizadet le kolenski sklep→široka dif. diagnostika • Kriteriji, izključitev drugih vzrokov LAB: ↑SR, ↑CRP, levkocitoza, trombocitoza, anemija, ANA, RF RTG • Oligoartritis: NSAR Poliartritis, sistemska bolezen: dodatna protivnetna zdravila

34. PURPURA HENOCH-SCHȌNLEIN • V 2/3 primerov sklepna prizadetost • Kolena in gležnji • Edemi, oteklina nad sklepom (izliv je serozen), bolečina pri hoji • Lahko se ponovi večkrat v poteku bolezni • Ne povzroča destrukcije na sklepnih površinah

35. RAZVOJNA DISPLAZIJA KOLKA(acetabulna displazija / acetabulna displazija s subluksacijo / dislokacija kolka) • Dislokacija 1-1,5/1000; tipična 8pri zdraviha)/teratogena (sindromi) • Novorojenček: Ortlani, Barlow • Dojenček: omejena gibljivost, prikrajšava, asimetrija glutealne regije, omejena abdukcija, Galeazzi pozitiven • Malčki in šolarji: akutno šepanje, racajoča hoja, prikrajšava noge, Trendelenburg pozitiven, Galeazzi pozitiven, omejena abdukcija kolka • RTG • Ad ortoped • Komplikacija: avaskularna nekroza glavice femurja

36. HEMARTROZA▪posttravmatsko ▪hemofilija • Običajno prvi znak hemofilije (pomanjkanje FVIII ali FIX) • Ko otrok postane mobilen, lahko že minimalna travma ali pa spontano • Gleženj, koleno (šolarji in adolescenti) • Oteklina, občutek šumenja/zbadanja v sklepu, omejena gibljivost • Ponavljajoče krvavitve puščajo trajne deformacije sklepa (erozija sklepnega hrustaca) • 2-3x Podaljšan PTT RTG, UZ • Nadomeščanje z rekombinantnimi faktorji Profilaksa **krvavitev v mišico→bolečina, šepanje

37. LYMSKA BORELIOZA Zgodnja diseminirana oblika: artralgije brez vnetnih sprememb nad bolečim sklepom Pozna oblika: tedne ali mesece po infekciji; prizadeti veliki sklepi (koleno v 90%) !!! ni podatka o piku klopa, brez eritema migrans Oteklina, palpatorna občutljivost, blaga bolečina; traja 1-2-tedna, spontano izzveni, nato ponoven izbruh, traja dlje LAB – nespecifično, SEROLOGIJA – IgM, IgG Ad infektolog ali atb (amoksicilin, cefuroksim →28dni)

38. SISTEMSKI LUPUS ERITEMATOSUS Neerozivni artritis, ki zajame 2 ali več perifernih sklepov Oteklina, izliv, palpatorna občutljivost Dg: vedno v sklopu dodatnih manifestacij

39. DISCITIS • Pri otrocih redko stanje (<5 let), predvsem v povezavi z imunsko pomanjkljivostjo • Znižan intervertebralni prostor med segmentoma L4 - L5 • Šepanje ali odklanjanje hoje • Zvišani vnetni parametri • RTG, CT, MRI Anton Kenig

42. HVALA ZA POZORNOST