Keimarme Handschuhe – Hilfe oder Sargnagel der HD

1. Keimarme Handschuhe – Hilfe oder Sargnagel der HD Christiane Reichardt, 5. Erfahrungsaustausch „AKTION Saubere Hände“ März/April 2013

2. Warum keimarme Handschuhe? • Historisch bei Patienten mit MRE oder Hepatitis B • Massive Forcierung der Handschuhnutzung im Zuge der HIV Epidemie durch das amerikanische Institut für Arbeitssicherheit (NIOSHA) seit 1987 zum Schutz des Personals bei allen Tätigkeiten mit Kontakt zu • Blut- oder Körperflüssigkeiten • Schleimhäuten, nicht intakter Haut • Andern potentiell infektiösen Materialien

3. Funktion keimarmer Handschuhe • Barrierenfunktion im Sinne des Personalschutzes Reduktion/Vermeidung der Erregerkontamination auf den Händen der Mitarbeiter, v.a. MRE Vermeidung des direkten Kontaktes mit erregerhaltigen, direkt krankheitsverursachenden Materialien (z. B. HIV, Hepatitis etc.)

4. Materialbeanspruchung von keimarmen Handschuhen im klinischen Alltag – Dichtemessung Muto CA et al. Arch Surg.2000;135:982-5.

5. Materialbeanspruchung von keimarmen Handschuhen im klinischen Alltag II Hand-Kultur vor Handlung 137 Handlungen Dichtemessung Kultur nach Handlung Vinyl (n=61) Latex (n=70) Handschuhe (n=135) Hände (n=86) 26 (42,6%) Undicht# 6 (8,6%) Undicht# 86 (63%) pos. Keim NW 11 (12,9%) pos. Keim NW # p<0,001 10/42(23,9%) Vinyl# 1/44 (2,3%) Latex# Olsen JR et al.JAMA.1993;270:350-3.

6. Materialbeanspruchung von keimarmen Handschuhen im klinischen Alltag II Hand-Kultur vor Handlung 137 Handlungen Nur in 22% der Fälle hat das Personal bemerkt, dass die Handschuhe perforiert wurden Dichtemessung Kultur nach Handlung Vinyl (n=61) Latex (n=70) Handschuhe (n=135) Hände (n=86) 26 (42,6%) Undicht# 6 (8,6%) Undicht# 86 (63%) pos. Keim NW 11 (12,9%) pos. Keim NW # p<0,001 10/42(23,9%) Vinyl# 1/44 (2,3%) Latex# Olsen JR et al.JAMA.1993;270:350-3.

7. Handschuhe und MRSA 129 Mitarbeiter Keine HS (n=36) HS getragen (93) Handkulturen 12 MRSA positiv 81 MRSA negativ 5 MRSA positiv 31 MRSA negativ McBryde ES et al. J Hosp Infect.2004;58:104-8.

8. Handschuhe bei VRE 44 Mitarbeiter nach Pflege von VRE positiven Patienten 17 Mitarbeiter mit VRE auf den Handschuhen 27 Mitarbeiter kein VRE auf den Handschuhen 5 Mitarbeiter mit VRE auf den Händen 12 Mitarbeiter kein Nachweis von VRE auf den Händen 1 Mitarbeiter mit VRE auf den Händen 26 Mitarbeiter kein Nachweis von VRE auf den Händen Tenorio AR et al. Clin Infec Dis. 2001;826-9.

9. Funktion keimarmer Handschuhe • Barrierenfunktion im Sinne des Patientenschutzes? Reduktion/Vermeidung der Erregerkontamination auf den Händen der Mitarbeiter, v.a. MRE

10. Keimarme Handschuhe- wen schützen Sie? Missbrauch von Handschuhen: die Grundlage für eine schlechte HD Compliance und Potential für Übertragungen? Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013

11. Beobachtungsstudie zu HD-Compliance und adäquatem Handschuhgebrauch 120 Mitarbeiter in 784 HDG beobachtet In 93,5% der HDG wurden HS getragen In 58% wären HS indiziert gewesen Ergebnisse HS getragen wenn vorgeschrieben HS nicht getragen obwohl vorgeschrieben HD nach HS Wechsel Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013

12. Girou et al. ICHE 2004 █ nicht erfolgte HD‘s, da HS nicht gewechselt wurden □ potentielle Transmissionen In 20% der aseptischen Tätigkeiten wurden die HS vorher nicht gewechselt!!! Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013

13. Faktoren für non-Compliance HS Wechsel Compliance Anzahl der Indikationen pro Stunde Girou et al. ICHE 2004 Bettenführende Einrichtungen www.aktion-sauberehaende.de | ASH 2011 - 2013

14. Keimarme Handschuhe- wen schützen Sie? Sind Mitarbeiter geschützt? Beobachtungsstudie zu Auswahl und Ausziehen der persönlichen Schutzausrüstung in Kanada Mitchell R et al. ICHE 2012

15. HD nach Ausziehen der HS HD nach Ausziehen Schutzkittel HD nach Ausziehen der HS Ärzte Pflegekräfte Andere Mitarbeiter Studenten Reinigungspersonal Mitchell R et al. ICHE 2012

16. Kontrollierte Studie zu universeller Handschuhpflicht versus Kontaktisolation zur Transmissionsvermeidung MRE Kontrolliertes cross over design Phase 1: 3 Monate alle Patienten in Isolation Phase 2: 3 Monate keine Patienten in Isolation, Handschuhe immer bei Patientenkontakt

17. Compliance mit Infektionskontrollmaßnahmen HD VOR Patienten- kontakt HD NACH Patienten- kontakt Handschuhe Kittel Bearman et al. AJIC 2007

18. Entwicklung der nosokomialen Infektionsrate Nosokomiale Infektionsrate Nosokomiale Infektionsrate pro 1000 device Tage Bearman et al. AJIC 2007

19. Anstieg von MRSA während SARS Ausbruch 33,4% HD Compl. 87,4% HD Compl. SARS Ausbruch Chai L et al. Clin Infect Dis.2005;40:632-3.

20. Können Handschuhe HD-Compliance verbessern? Meengs MR et al. Ann Emerg Med.1994;23:1307-12. Zimakoff J et al. J Hosp Infect.1993;24:63-67 Lankford MG et al. Emerg Infect Dis.2003;9:217-223

21. Wenn Handschuhe HD ersetzen… Scheithauer S et al. JHI 2010

22. Compliance nach den 5 HD Indikationen VOR NACH

23. Anteil an HD welche durch Handschuhe ersetzt wurden in % Scheithauer S et al. JHI 2010

24. Beobachtungsstudie auf 56 Stationen in 15 Krankenhäusern • >7500 Situationen beobachtet • HD Compliance 41,4% mit Handschuhen und 50% ohne Handschuhe Fuller C et al. ICHE 2011

25. Anteil an HD Indikationen in denen Handschuhe getragen wurden Stationsart Risikokategorie Berufsgruppe Fuller C et al. ICHE 2011

26. HD Compliance wen Handschuhe getragen versus keine Handschuhe getragen Handschuhe ja Handschuhe nein Stationsart Risikokategorie VOR Kontakt NACH Kontakt Fuller C et al. ICHE 2011

27. Einflussfaktoren auf HD-Compliance Adjustierte Odds Ratios für Einflussfaktoren auf HD ompliance Handschuhe ja Fuller C et al. ICHE 2011

28. Lösungsansatz: Desinfektion von Handschuhen? • Desinfektionsmittelbeständigkeit von Handschuhen Zur Bewertung der Handschuhbeständigkeit muss man zunächst zwischen Degradation, Penetration und Permeation unterscheiden: Degradation ist die physikalische Beeinträchtigung des Handschuhmaterials durch Chemikalieneinwirkung. Eine Degradation macht den Handschuh unbrauchbar – er wird klebrig, steif, weiter oder brüchig, bildet Falten an den Fingern oder reißt – der Anwender erkennt die Beschädigung und kann einen Handschuhwechsel vornehmen. Penetration ist der Durchtritt von Stoffen durch makroskopische Löcher. Permeation ist das Durchdringen von Substanzen im molekularen Bereich (d.h. die Moleküle werden in die äußere Oberfläche aufgenommen, diffundieren und werden schließlich von der Innenseite an die Haut abgegeben). Die Permeation läuft hingegen unbemerkt ab, der Handschuh wird erst allmählich undicht.

29. Zentralbl Hyg Umweltmed. 1999 Feb;201(6):555-62. [The efficacy of repeated disinfection of disposable gloves during usage]. [Article in German] Pitten FA, Müller P, Heeg P, Kramer A. Source Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald. pitten@rz.uni-greifswald.de Abstract The efficacy of disinfecting medical gloves with isopropanol 60% (v/v) while they are worn was assessed for 4 different brands of latex gloves (Biogel Diagnistic (A), Safeskin Satin Plus (B), Safeskin LPE (C) and Baxter Non-Sterile Latex Exam Gloves (D)) and one latex-free nitrile glove (100% Nitrile N-Dex (E)). Even in the presence of coagulated blood disinfection of the gloves was more efficient than disinfection of the bare hand. The efficacy of the disinfection of glove C, D and E decreased if 10 disinfections were carried out successively. An increase of perforations detected with the water inflation test according to EN 455-1 was found for brand E. As gloves of brand C and D became tacky after 10 disinfections, they were inappropriate for manual work. As a result, disinfection with isopropanol 60% (v/v) can be recommended for gloves of brand A and B only. Disinfection of these gloves is admissible e.g. after indirect patient contact, taking blood samples or laboratory work if no visible contamination or perforation has occurred. However, after contact with patients suffering from an infectious disease or carrying multiresistant organisms the gloves have to be changed. The same holds true if the gloves might be contaminated with naked viruses (e.g. Poliomyelitis virus), since virucidal alcoholic hand disinfectants require high concentration thus leading to materials incompatibility. 5 (4 Latex, 1 Nitril) verschiedene keimarme Handschuhe wurden getestet mit 60%igem Isopropanol (10 aufeinanderfolgende Desinfektionen) Ergebnisse: Desinfektion der Handschuhe sehr effizient (glatte Oberfläche) 3/5 Handschuhen wurden undicht 2/5 Handschuhen wurden degradiert 2 Handschuhe (Latex) waren unbeschädigt nach Desinfektion

30. ABER WHO-Guidelines 2009: Some evidence exists that cleansing latex-gloved hands using an alcohol-based handrub solution is effective in removing micro-organisms and shows increasing contamination rates of hands only after 9–10 cycles of cleansing. However, cleansing plastic-gloved hands with an alcohol-based formulation leads to early dissolving of the plastic material. If there is an intention to proceed with the process of glove decontamination, this should be started only after performing a local study using the type of gloves and products provided at the facility. It should be noted that this process may be applied only in the framework of contact precautions implementation and as long as gloves are not soiled with blood and other body fluids. CDC-Guidelines 2002 : Handschuhe sollten nicht gewaschen oder wiederverwendet werden. Es gibt einige Evidenz dass Latexhandschuhe mit einem alkoholischen HD-Mittel desinfizierbar sind und erst nach 9-10 Desinfektionen die Keimzahl auf der behandschuhten Hand wieder steigt. Aber, das alkoholische Händedesinfektionsmittel führt zu einer vorzeitigen Zerstörung des Handschuhmaterials. Sollte die Desinfektion von Handschuhen in Betracht gezogen werden dann nur unter Maßgabe dass Untersuchungen mit den vor Ort verwendeten Handschuhen und HD-Mitteln durchgeführt wurden. Keine Handschuhdesinfektion bei mit Blut und anderen Körperflüssigkeiten verunreinigten Handschuhen.

31. ABER AWMF-Leitlinie 2009: Anforderungen an Handschuhe zur Infektionsprophylaxe im Gesundheitswesen: Eine Desinfektion ist nur vertretbar, wenn Desinfizierbarkeit und Dichtheit für einen bestimmten Handschuh reproduzierbar geprüft wurden. Die Empfehlung, Handschuhe generell zu desinfizieren und für unterschiedliche Patienten zu verwenden, ist strikt abzulehnen. Dagegen konnte nachgewiesen werden, dass die Desinfektion auch im klinischen Alltag unter bestimmten Umständen praktikabel und sinnvoll ist. RKI-Richtlinie 2000: Eine hygienische Händedesinfektion behandschuhter Hände ist nicht allgemein empfohlen, kann aber im Ausnahmefall erwogen werden (z.B. i.v.-Blutabnahmen). Voraussetzungen: nachgewiesene Desinfizierbarkeit (Häufigkeit, Materialverträglichkeit, zwischen Handschuhfabrikat und Desinfektionsmittel), keine Perforation, keine Kontamination (Blut, Se- und Exkrete), kein Infektionsrisiko (bes. Viren und multiresistente Erreger)."

32. Fazit Bei korrektem Gebrauch: • sind Handschuhe einen Schutz für die Mitarbeiter • Vermeiden durchaus Transmission • Vermeiden durchaus Umgebungskontamination Handschuhe beeinflussen das HD-Verhalten der Mitarbeiter: • HD-Compliance sinkt/steigt • Indikationen werden nicht erkannt Die Desinfektion von HS kann in einem sehr eng definierten Rahmen eine Verbesserung darstellen

33. Was tun? Herausbildung eines Risikobewusstseins, z.B. durch Handkulturen nach HS-Gebrauch Sicherheit im Erkennen der HD-Indikationen verbessern Genaue Analyse wann HS wirklich notwendig sind