ZASTRUPITEV Z OGLJIKOVIM MONOKSIDOM (CO)

1. ZASTRUPITEV Z OGLJIKOVIM MONOKSIDOM (CO) Jana Bošnjak Zala Korošec Noč

2. Ogljikov monoksid - CO • strupen, nedražeč plin, brez barve, vonja in okusa • nastaja pri nepopolnem izgorevanju trdih, tekočih in plinastih snovi, ki vsebujejo ogljik (les, premog, nafta, kurilno olje, bencin, propan, butan,…) • koncentracija: v ppm (part per milion) = delci plina na milijon delcev zraka ► 1ppm = 0,0001 % • koncentracija v zraku – 10 ppm, v urbanem okolju lahko višja • po mednarodnih standardih je najvišja dopustna koncentracija v zraku v delovnih prostorih 50 ppm pri 8 urnem vdihavanju

3. CO • najpogostejši vzrok za zastrupitev v razvitih industrijskih državah • ZDA: 5000 - 6000 smrti letno, od tega približno 500 zaradi nenamerne zastrupitve, ostalo namerno - samomor • Slovenija: 50 smrtnih primerov letno, 75% nenamerna zastrupitev

4. IZVOR CO

5. PATOFIZIOLOGIJA • CO preko pljuč prehaja v kri, kjer se z 250-krat večjo afiniteto kot kisik veže na hemoglobin • nastane KARBOKSIHEMOGLOBIN (COHb) v tkivih zavira sproščanje kisika iz Hb → dodatno poslabšanje tkivne hipoksije zmanjša kapaciteto krvi za prenos kisika → hipoksija aktivacija vnetnih in imunskih procesov – pozna nevrološka simptomatika

6. PATOFIZIOLOGIJA • pomik disociacijske krivulje v levo • fetalni Hb – še večja afiniteta

7. PATOFIZIOLOGIJA • 10 – 15% CO se veže tudi na druge proteine v tkivih: • mioglobin • citokrom • NADPH reduktaza motena oksidativna fosforilacija v mitohondrijih, namesto ATP in H2O nastajajo toksični prosti kisikovi radikali

8. Stopnja zastrupitve je odvisna od: trajanja izpostavljenosti CO relativnih koncentracij CO v vdihanem zraku (200 ppm 2 uri = 50 ppm 8 ur) fizične aktivnosti (poraba kisika v spanju 50x manjša kot med intenzivnim gibanjem)

9. normalne vrednosti COHb v krvi <3%, pri kadilcih lahko do 5% • pri zastrupitvi koncentracija COHb v krvi ne korelira s klinično sliko • bolj ogroženi so otroci, nosečnice (plod), starejši (nad 65 let), kadilci, kronični bolniki

10. Znaki zastrupitve z ogljikovim monoksidom • NESPECIFIČNI! • Blaga zastrupitev: podobna gripi – blag do zmeren glavobol, slabost, utrujenost, omotičnost, oslabelost, bruhanje,poslabšanje osnovne bolezni (npr. kroničnega bronhitisa) • zmerna: močan utripajoč glavobol, slabost, bruhanje, motnje vida, motnje spomina in koncentracije, zaspanost, zmedenost, težave pri mišljenju, parastezije, ataksija, motnje ritma, ishemija miokarda, lahko AMI • Huda: nezavest oz. koma,krči, odpoved srca in dihanja, smrt.

11. MAJHNI OTROCI: • znaki še bolj nespecifični in prikriti • ne znajo opisati težav • neješčnost, bruhanje, zaspanost, glavobol, zanašanje pri hoji, nenatančni gibi, bolečina v trebuhu, driska, pospešeno dihanje, krči • zaradi večje porabe kisika v tkivih in večje minutne ventilacije težave pri nižjih konc. COHb v krvi kot pri odraslih MLADOSTNIKI - podobno kot pri odraslih

12. Zaradi nespecifičnih težav je zastrupitev s CO pri nas zelo pogosto spregledana! ZELO POMEMBNA ANAMNEZA! • trajanje težav • okoliščine pri nezavestnem • kurilna sezona?, odprt kamin, grelne naprave v stanovanju • nedavni posegi na grelnih sistemih • težave pri drugih družinskih članih

13. KRONIČNA ZASTRUPITEV • dolgotrajno izpostavljanje nižjim koncentracijam CO • lahko traja dalj časa, lahko celo kurilno sezono • pogosti glavoboli, splošno slabo počutje – podobno kot pri virozi • na prostem se lahko izboljša, ob vrnitvi v stanovanje se poslabša • motnje koncentracije in spanja, nespecifične učne težave

14. POZNE NEVROLOŠKE SPREMEMBE • več kot 50% bolnikov s hudo zastrupitvijo (nezavest) razvije encefalopatijo (3 – 240 dni), lahko vztraja leto ali več • incidenca pri otrocih nižja (3-17%) • mehanizem ni povsem pojasnjen: prosti radikali→ peroksidacija lipidov → sprememba mielobazičnega proteina →avtoimuni odgovor→levkoencefalopatija subkortikalne bele možganovine + ishemična okvara bazalnih ganglijev in hipokampusa • upad kognitivnih funkcij, spremembe osebnosti, motnje gibanja, fokalni nevrološki izpadi

15. OBRAVNAVA BOLNIKA • odstranitev iz nevarnega okolja • ABCD + ev.intubacija • monitor • 100% O2 - t1/2 COHb je 300 min na zraku, 30-90 min na 100% O2, 15-20 min na 100% O2 pri 2,5-2,8 atm - t1/2 fetalnega COHb je 7-9 ur na zraku in 3-4 ure na 100% O2 - izračunamo približen čas dajanja kisika, nato ponovimo PAAK/PAVK z COHb – nadaljujemo s O2 po potrebi do COHb<10% in asimptomatski • mirovanje

16. OBRAVNAVA BOLNIKA • Anamneza!!! • Pulzna oksimetrija – ni primerna • PAVK/PAAK- HbCO (>10%) - pO2 N, HbO2↓ - laktat ↑, BE ↓ • Hemogram – anemija! • Biokemija – rabdomioliza • Troponin, CK • TOKSIKOLOG(041 635 500) –indikacija potrebe po zdravljenju s hiperbarično komoro (HK) in logistika

17. OBRAVNAVA BOLNIKA • EKG – tahikardija - ishemija miokarda - aritmije • CT –izključitev drugih vzrokov - pri hudih zastrupitvah

18. OBRAVNAVA BOLNIKA • Hiperbarična komora - motnja zavesti, ki se ne popravi oz. huda motnja zavesti - nosečnice s COHb>15% - znaki ishemije miokarda • Pri nas na MF – stalna pripravljenost, logistiko ureja dežurni toksikolog KC • POSEBNOSTI PRI OTROCIH - Pri nezavestnih, majhnih otrocih – timpanocenteza ? – kontaktiramo ORL - paziti na podhladitev - prisotnost staršev

19. Padanje konc. COHb v različnih pogojih

20. OBRAVNAVA BOLNIKA • Simptomatsko zdravljenje - acidoza - ARDS - AMI - DIK - SIRS in/ali MOF - rabdomioliza - akutna tubularna nekroza - nevrološka simptomatika

21. OBRAVNAVA BOLNIKA • Domov odpustimo, če je: - bolnik asimptomatski - konc. COHb normalna - varno okolje • Svetujemo čim manjšo fizično aktivnost

22. PREVENTIVA • Vzdrževanje grelnih naprav • Prezračevanje prostorov • Vgrajevanje senzorjev za CO • Osveščanje

23. HVALA ZA POZORNOST