Douleur et cancer

1. Douleur et cancer Unité d’évaluation et de traitement de la douleur 2006

2. Définition, IASP 1979 • Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage • Cette définition tient compte des différentes composantes de la douleur: • Composante sensori-discriminative • Composante affectivo-émotionelle • Composante cognitive • Tient compte des douleurs sans lésions • Douleurs psychogènes taxées d’inauthentiques

3. Composante sensori-discriminative • Ensemble des mécanismes neurophysiologiques aboutissant au décodage de la douleur • Qualité (torsion, étau, brulures, décharge électrique) • Intensité, durée, mode évolutif (fond permanent, crises paroxystiques…) • Localisation du message nociceptif • Les performances de décodage du message nociceptif sont faibles et < aux autres systèmes sensoriels (vue, ouïe)

4. Composante affectivo-émotionnelle • Confère à la douleur sa tonalité désagréable, pénible voire insupportable • Peut se prolonger vers des états émotionnels plus différenciés comme l’anxiété ou la dépression

5. Composante cognitive • Tout ce qui donne sens, interprétation, valeur à la douleur • Fait appel aux processus d’attention, de diversion de l’attention ou d’ anticipation • Fait référence à des expériences antérieures douloureuses

6. Les expériences antérieures • Expériences douloureuses mémorisées permet de comparer la sensation algique récente à une douleur déjà rencontrée • Comportement et situation • interprétation différente des sensations douloureuses en fonction des situations, (cf expérience de Beecher)

7. Composante cognitive • Ensemble des processus mentaux capables d’influencer la perception de la douleur et des comportements qu’elle induit Expérience de Beecher G1 G2 blessés civils blessés militaires consommation de consommation de morphine importante morphine moindre

8. G1(civils) Perte d’emploi Problèmes financiers Désinsertion sociale Demande d’opioïdes majorée par le contexte de l’accident G2 (militaire) Vie sauve Retour à domicile Considération sociale Demande d’opioïdes (morphiniques) minorée par la suite favorable des évènements Composante cognitiveexpérience de Beecher: interprétation

9. Composante comportementale • Englobe l’ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez le patient douloureux • plaintes, cris, gémissements, mimiques, postures antalgiques … • Assure une fonction de communication avec l’entourage

10. Physiopathologie de la douleur

11. Les voies de la douleur • Message ascendant va de la périphérie au cortex pariétal sensitif • Les différents modes de contrôle de la douleur ou contrôles inhibiteurs • Les différents types de douleurs • Douleur par excès de nociception • Douleur neurogène ou neuropathique ou par désafférentation • Douleur psychogène

12. Les voies de la douleur cortex N3 peau N1 thalamus N1 muscles N2 N1 Faisceau spinothalamique viscères cortex Récepteurs périphériques Moelle épinière

13. Transmission de la sensation de la périphérie aux centres nerveux supérieurs • Récepteurs de la douleur: terminaisons libres • Deux sortes de fibres dans un nerf sensitif • Fibres de gros calibre Aa et bconduisent la sensation tactile non douloureuse • Fibres de petit calibre Ad et Cconduisent la sensation douloureuse • Constitue le premier neurone (N1) de la transmission nociceptive • Vont de la périphérie à la corne postérieure de la moelle

14. Les voies de la douleur

15. Nerf sensitifsensibilité tactile non douloureuse • Dans un même nerf coexistent les trois types de fibres Aa et b, Ad, C • Les grosses fibres myélinisées Aa et b • Sensibilité tactile non douloureuse • Gros diamètre 5 à 15 microns • Conduction rapide: 40 à 100 m/s • Sensibles aux stimuli tactiles et proprioceptifs • Ont un rôle inhibiteur de la transmission du message douloureux (gate control)

16. Nerf sensitifsensibilité douloureuse • Les fibres peu myélinisées Ad • Diamètre 1 à 5 microns, 4 à 5 m/s • Sensibles aux stimuli mécaniques et thermiques • Responsable de la douleur rapide, immédiate • Les fibres amyélinisées C • Diamètre<1 micron,conduction lente < 2 m/s • Sensibles aux stimuli thermiques et chimiques • Responsable de la douleur intense, prolongée, diffuse

17. Les voies de la douleur cortex N3 peau N1 thalamus N1 muscles N2 N1 Faisceau spinothalamique viscères cortex Récepteurs périphériques Moelle épinière

18. Lésion en périphérie • Stimulation directe des fibres Ad et C des nerfs sensitifs • Libération locale de neuropeptides algogènes excitateurs • substance P, bradykinine, histamine … • Stimulent directement les fibres Ad et C • Sensibilisent les fibres Ad et C

19. Soupe inflammatoire SNC Stimulus douloureux Fibres Ad et C Lésion Bradykinine Substance P H+,K+ Histamine Mastocytes phospholipides Sérotonine Glucocorticoïdes Agrégation plaquettaire Acide arachidonique AINS Leucotriènes Prostaglandines PGE2,PGE1 Thromboxane

20. Les voies de la douleurmessage ascendant cortex N3 peau N1 thalamus N1 muscles N2 N1 Faisceau spinothalamique viscères cortex Récepteurs périphériques Moelle épinière

21. SYNAPSE Libération de neuromédiateur Substance P, CGRP … transmission du message douloureux peau Faisceau spinothalamique cortex périphérie Moelle épinière

22. Message ascendant Cortex pariétal Thalamus Corne postérieure de la moelle Périphérie (récepteurs, fibres Ad et C)

23. Contrôle de la douleur(mécanismes inhibiteurs de la transmission douloureuse) • Gate control (théorie de la porte) • contrôles segmentaires spinaux • Endomorphine • contrôles spinaux et supraspinaux • Contrôles inhibiteurs descendants: CIDN • contrôle supraspinaux

24. Contrôles spinaux: gate control

25. Corne Post de la Moelle Cerveau Périphérie F de gros diam: A a b Fibres du Tact + + activées + Blocage de la + + Transmission douloureuse N X IN N X IN douloureuse 2 2 SG SG - + Fibres Fines A et C + d ( Douleur) activées + N N 1 1 Théorie du Gate Control Stimulus Périphérique (Melzack & Wall Science 1965)

26. Endomorphines «  Chaque homme possède en lui sa dose d'opium naturel,incessamment sécrétée et renouvelée " (Baudelaire)

27. Récepteurs opioïdes-Endomorphines • 1973: Snyder, Terenius • Récepteurs opioïdes) m , d, k dans la CPM, SGPA, noyau raphé magnus, thalamus, noyau limbique, iléon… • 1975: Hughes et Kosterlitz • Endomorphines qui se fixent aux récepteurs • Bêta endorphines (m) • Enképhalines (d) • Dynorphines (k) • Substances extraites du SNC mimant l’action de la morphine sur différents organes cibles

28. Les récepteurs opioïdes • Trois types de récepteurs opioïdes: m, d, k. largement distribués dans: • SNC: CPM, centres bulbaires, thalamus, cortex • En périphérie: SNP, fibres musculaires lisses, œil, bronches, tube digestif, tractus urinaire… m, d, k.

29. Les récepteurs opioïdes Récepteurs Récepteurs m1 : analgésie supraspinale d : dysphorie, agitation m2 : sédation, euphorie hallucination dépression respiratoire k: analgésie spinale sédation, myosis D’après Lipman A G, Am G Hosp Pharma, 1990, modifié Couturier m d k

31. Les contrôles descendantsCIDN • Contrôles supraspinaux • Neuromédiateurs: sérotonine, noradrénaline, dopamine

32. Physiopathologie de la douleurconclusion • En l’absence de douleur • Tout se passe comme si il avait un équilibre entre • Le message nociceptif ascendant • Et les systèmes de contrôle inhibiteurs • Les phénomènes douloureux surviennent • Soit en cas d’excès de stimulation des récepteurs Ad et C: douleur par excès de nociception • Soit par insuffisance des contrôles inhibiteurs: douleur neurogène ou neuropathique

33. PHYSIOPATHOLOGIE Excitation des nocicepteurs Ad et C FibresAa b Équilibre : absence de douleur Contrôles Info Nociceptive Inhibiteurs + + Excès de Nociception Contrôles Inhibiteurs + Augment de l'info Nociceptive +++ Diminution ou suppression des contrôles Inhibiteurs FA ab Douleurs neurogènes Info Nociceptive Identique + D’après E. PICHARD

34. Les différents types de douleur

35. Les Différents Types de Douleur

36. Sémiologie des douleur par excès de nociception • Douleur somatique • Hyperalgésie localisée • Os, articulation, tendon, fascia, muscles, peau • Liée à une stimulation mécanique,thermique,chimique • Libération substances algogènes • Somatotopie précise

37. Dermatomes cutanés

38. Sémiologie des douleur par excès de nociception Douleur viscérale • Concerne tous les organes internes • profonde, diffuse, mal localisée • charge émotionnelle +++ • stimulations mécaniques (spasme, distension ischémie…) ou chimiques ( inflammation, ischémie) • réflexes moteurs et sympathiques • Douleur projetée : hyperalgésie cutanée

39. Sémiologie clinique des douleurs neuropathiques • Douleurs provoquées • mécanique ou thermique • statique froid • dynamique chaud • Douleurs spontanées paroxystiques continues allodynie hyperalgésie Brûlure : dl superficielle Étau: dl profonde Décharges électriques élancements Dyesthésies, paresthésies Déficit sensitif (tact, Ө)

40. Mécanismes physiopathologiques SNP SNC Décharges ectopiques neuroplasticité lésion Sensibilisation centrale C Aß Altérations des systèmes de modulation Décharges ectopiques Changement phénotypiques D’après N.Attal

41. Évaluation de la douleur

42. Évaluation de la douleur chez le patient cancéreux • Antécédents • Histoire du cancer • Histoire du syndrome douloureux • Modalités thérapeutiques subies • Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie … • Examen clinique et bilan d’extension du cancer • Masse tumorale, extension locorégionale et à distance (métastases),compressions nerveuses, vasculaires … • Examen neurologique +++: fonction supérieures, troubles sensitifs, moteurs ou sphinctériens

43. Évaluation de la douleur chez le patient cancéreux • Examens complémentaires: • Examens biologiques, radiographies standards, TDM, IRM, scintigraphie, Petscan, … • Existe t-il une modification récente ou brutale de la symptomatologie ? • Fracture osseuse pathologique méconnue • Complications métaboliques (ins. Rénale, hyperca) • Nouvelles localisations ou progression de l’extension • Réapparition de la douleur signifie presque toujours récidive de cancer

44. Évaluation de la douleur • Histoire de la douleur • Ancienneté en mois • Mode d’apparition, description, siège, irradiation, intensité • Nature physiopathologique • (nociceptive, neurogène, psychogène) • Mode évolutif • Douleur spontanée ou provoquée • Rythme, stabilité, nombre

45. Évaluation de la douleur • Outils d’évaluation • Échelles globales de quantification de la douleur • EVA (outil validé, fiable et reproductible) • Échelles de qualification de la douleur • QDSA • Échelles comportementales • Psychisme et retentissement psychologique de la douleur • Anxiété, dépression • Retentissement social, familial et professionnel de la douleur • Mode de vie du patient

46. Quelques chiffres • 200 OOO nouveaux cas de cancer par an en France • 136 000 décès par an liés au cancer en France • 30 à 80 % des douleurs observées au cours de la maladie ne sont pas correctement soulagées (Portenoy, 89; Larue, 95) • 1/3 des patients en phase active souffrent • 2/3 des patients en phase avancée (Bonica,1989)

47. Quelques chiffres (suite) • Plusieurs localisations sont fréquentes (80 %) • Ces patients peuvent souffrir à différents moments : • lors du diagnostic • lors de geste invasif • lors de traitement agressif (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) • lors de récidive ou de progression tumorale • lors de la phase terminale • douleur séquellaire des différents traitements

48. Quelques chiffres (suite) • 15 % des patients cancéreux ont des complications neurologiques • Symptôme le plus fréquent : douleur • > 50 % des patients ont une douleur interférant avec l'activité générale, le travail, le sommeil, l'humeur, la qualité de vie (Portenoy, 1992)

49. Enquête sur le traitement de la douleur en phase terminale de cancer en France(Vainio,Revue du Praticien,97) 2 699 médecins • peu de patients K • douleur est souvent sévère • traitement est inadéquat et inefficace • administration de dose quotidienne de morphine insuffisante • pas de soulagement satisfaisant de la douleur

50. Prévalence de la douleur en phase avancée (D'après Bonica)