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Docteur… J’ai mal au dos

Docteur… J’ai mal au dos. Philippe, 13 ans Douleurs rachidiennes depuis 6 mois d ’intensité croissante depuis 1 mois Scoliose raide avec gibbosité thoracique G Ex.neuro et somatique N Apyrétique Radiographie standard est demandée.

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Presentation Transcript

  1. Docteur…J’ai mal au dos

  2. Philippe, 13 ans Douleurs rachidiennes depuis 6 mois d ’intensité croissante depuis 1 mois Scoliose raide avec gibbosité thoracique G Ex.neuro et somatique N Apyrétique Radiographie standard est demandée

  3. Courbure scoliotique thoracique G à sommet T5 et rotation des corps vertébraux • cyphose N

  4. Quelles sont vos hypothèses? • Scoliose idiopathique ? • Tumeur médullaire ? • Ostéome ostéoïde ? • Ostéoblastome ?

  5. Ostéome ostéoïde

  6. Commentaires • Tumeur ostéoblastique, arrondie empli d ’un tissu ostéoide (nidus) contenu dans une substance ostéogénique à forte vascularisation et cernée par une sclérose osseuse • 10% tumeurs bénigne de l ’enfant • Sexe ratio M/F=3 • Rachis=10% localisations • Diagnostic souvent tardif

  7. Scoliose raide et douloureuse • Sédation par l ’aspirine • Scoliose présente dans 9/10 cas • Répartition: 40% lombaire 20 % dorsal 40 % cervical • Localisation: 40 % lame 21 % pédicule 20 %articulaire post 9 % apophyse transverse 5% apophyse épineuse • Guérison spontanée possible mais très rare • TRT chirurgical

  8. Morarji 30 ans d ’origine indienne Dorso-lombalgies après port de charges Douleur provoquée à la percussion des dernières vertèbres lombaires Rx standards N VS à 18 TRT par Profenid et Diantalvic 

  9. Quelles sont vos hypothèses ? Evolution Devant la persistance des douleurs rachidiennes et un fébricule à 38°, un bilan complémentaire d ’imagerie est demandé

  10. Volumineuse formation kystique englobant le sacrum + extension épidurale antérieure se rehaussant après injection de gadolinium

  11. Quel(s) diagnostic(s) ? • Tuberculose osseuse ? • Hydatidose ? • Méningocéle ? Le patient est alors hospitalisé et le bilan complété par de nouveaux clichés et une IRM du rachis dorsal

  12. Pincement de T9-T10 et T10-T11 • Fuseau paravertébral

  13. Anomalie de signal des CV de T9 et T10 et du disque T9-T10 • Fuseau paravertébral T9-T10

  14. Bilan biologique NFS N VS=69 ; CRP=94 BH=cholestase ECBU négatif hémocultures négatives Recherche de BK dans les crachats et urines négative sérologie hydatidose négative IDR + à 10 mm phlycténulaire

  15. Diagnostic  Ponction sous scanner de l ’abcès =40 cc de liquide purulent BAAR + au direct Mal de POTT Evolution rapidement favorable sous quadrithérapie

  16. Commentaires • Incidence de la tuberculose en France=14,6/100 00 habitants (x 4 pop immigrée) • 7467 cas déclarés en 1996 (1/2 Ile de France) • FDR: Immunodépression diabète Hémodialysés chroniques Toxicomanes

  17. Manifestations ostéoarticulaires • 1 à 5% de l ’ensemble des infections tuberculeuses • Spondylodiscites = 50 % • Atteinte extra-rhumatologique associée =25 % cas • Evolution insidieuse +++ • Ex. bio et radio souvent N au début • Intérêt +++ de la mise en culture et de l ’histologie

  18. Mme F. infirmière, vit en Cote d ’Ivoire ATCD : hépatite virale B guérie Lombalgies basses depuis 3 mois irradiant depuis peu à la face externe des 2 cuisses Aggravation à la marche et aux efforts Inefficacité des AINS Etat général bon

  19. Examen clinique • Raideur rachidienne globale • Indice de Schober =10+1 cm • Douleur élective en L5 • Absence de signe de Lasègue • Ex neuro N • ADP=0 • Ex somatique par ailleurs N

  20. Bilan biologique • NFS N • VS=14 ; CRP inférieure à 1 mg/l • BH et créatinine N • Calcémie N à 2,57 mmol/l • Phosphorémie N à 1,32 mmol/l • LDH= 256 UI/l (N inf à 300) • ELP et dosage pondéral des Ig N

  21. Bilan radiologique

  22. Quelles sont vos hypothèses ? Que proposez vous comme prise en charge ? Quel suivi et sous quelle forme ?

  23. A 3 mois

  24. Hyperfixation punctiforme en regard des pédicules de L5

  25. Lésion lytique du corps vertébral de L5 • Epidurite postérieure

  26. Hyposignal de L5 en T1, avec hypersignal en T2 et prise de gadolinium • épidurite et probable atteinte discale de contiguïté.

  27. Quels diagnostics? • Atteinte osseuse parasitaire • Atteinte osseuse tuberculeuse • Plasmocytome/Myélome • Lymphome à localisation osseuse • Métastase osseuse d ’un cancer profond

  28. Bilan complémentaire • Sérologies hydatidose, aspergillus, histoplasmose négatives • BK crachats et urines négatifs • RP normale • Immunoélectrophorèse urinaire: chaînes légères Kappa monoclonales • Myélogramme: moelle osseuse riche plasmocytose à 14 % éléments dysmorphes

  29. Diagnostic Biopsie de L5: Prolifération tumorale plasmocytaire avec présences d ’éléments immatures suspects. La chaîne Kappa est nettement exprimée.  Myélome à chaînes légères Kappa

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