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XXIII Congresso da Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea Fisiologia da CEC na Criança Dr. Alfredo Inácio Fior

XXIII Congresso da Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea Fisiologia da CEC na Criança Dr. Alfredo Inácio Fiorelli. em 1953. . . . . Bigelow. Reduzir o metabolismo celular Preservação de ATP Proteção Cerebral e Miocárdica Normo - Hipofluxo – Parada Circulatória Total.

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XXIII Congresso da Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea Fisiologia da CEC na Criança Dr. Alfredo Inácio Fior

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Presentation Transcript

  1. XXIII Congresso da Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea Fisiologia da CEC na Criança Dr. Alfredo Inácio Fiorelli

  2. em 1953. . . .

  3. Bigelow • Reduzir o metabolismo celular • Preservação de ATP • Proteção Cerebral e Miocárdica • Normo - Hipofluxo – Parada Circulatória Total Hipotermia

  4. Hipotermia • Efeitos celulares: •  Atividade de membrana: K+, Ca++, Na+ e  gradiente elétrico. • pH – alcalinização – ↓1°C pH > 0,015. • Solubilidade do CO2 aumenta • pH stat diminui a mortalidade • Hipotermia + Fluxo não pulsátil •  Renina/Angiotensina/ADH = vasoconstrição e  Fluxo renal. Gráfico temp x metabolismo x consumo

  5. Hipotermia • Efeitos celulares: • Hipotermia + Fluxo não pulsátil • Ativação de leucócitos, desgranulação e lesão de membrana. • Extravasamento para o interstício. • Mais grave nas crianças cianóticas • Neonato = imaturidade dos órgãos Gráfico temp x metabolismo x consumo

  6. Hipotermia

  7. Hipotermia

  8. MVO2 ml/min/100g VE °C Chitwood et al. – Ann Surg 190:106-16,1976 Consumo de O2 x Hipotermia

  9. Infarto Cerebral • Tipo e Extensão • Alterações Neuropsicológicas • Lesões em Nervos Periféricos

  10. Segunda maior causa de óbito em Cirurgia Cardíaca Estratégias de redução das complicações neurológicas relacionadas à cec

  11. Desenvolvimento e Maturação Sistema Nervoso Central Gestacional Pós-natal 0s 20s Nasc. 20s 40s Proliferação Migração Diferenciação Axônio Sinápses Mielinização

  12. Desenvolvimento e Maturação Sistema Nervoso Central Gestacional Pós-natal 0s 20s Nasc. Atividade Elétrica 16a Vascular Crânio Fluxo Sangüíneo Extração de O2 Metabolismo Substrato-P Glicose

  13. Desenvolvimento e Maturação Sistema Cardiovascular • Mudanças abruptas no padrão da circulação • circulação fetal → circulação pós-natal • 3 shunts: Foramen Oval, Ductus Arteriosus e Ductus Venosus. • 1° Trimestre → Pressão Arterial = 40 - 45 mmHg.

  14. Imaturidade x Maturidade no Miocárdio Miocárdio da criança é mais vulnerável do que o do adulto

  15. AnestesiaxCEC Cirurgia Cardiopediátrica • Idade / Cardiopatia / Hipotermia / Hemodiluição • Monitorização Adequada

  16. AnestesiaxCEC Cirurgia Cadiopediátrica • Idade / Cardiopatia / Hipotermia / Hemodiluição • Monitorização Adequada • Indução / Manutenção → Opiáceos • Inalatórios → Depressão Miocárdica • Sevoflurane / Desflurane>Halotano / Isoflurane • Benzodiazepínicos →Midazolan • Agentes Voláteis → Linha do O2 na CEC

  17. AnestesiaxCEC Cirurgia Cadiopediátrica  Halotano/Morfina  Opiáceos Anand et al. – N Engl J Med 326: 1-9, 1992

  18. AnestesiaxCEC Cirurgia Cadiopediátrica  Halotano/Morfina  Opiáceos Anand et al. – N Engl J Med 326: 1-9, 1992

  19. Pressão x Fluxo de Perfusão

  20. Pressão x Fluxo de Perfusão

  21. Pressão x Fluxo de Perfusão

  22. Fluxo de Perfusão Paciente Fluxo de Perfusão 0 - 3 kg 200 ml/kg/min 3 - 10 kg 150 ml/kg/min 10 - 15 kg 125 ml/kg/min 15 - 30 kg 100 ml/kg/min > 30 kg 75 ml/kg/min >55 kg 65 ml/kg/min UNIVERSITY OF MICHIGAN MEDICAL CENTER C. S. MOTT CHILDREN'S HOSPITAL

  23. BSA = (W 0,425x H 0,725) x 0,007184 A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known DuBois D, DuBois EF. - Arch Intern Medicine. 17:863-71, 1916.

  24. Hemodiluição

  25. Hemodiluição

  26. Fluxo de Perfusão Pressão de Perfusão = Resistência Vascular . Viscosidade Hemodiluição Pressão Arterial Débito Cardíaco = Resistência Sistêmica Total

  27. Gordon et al. - J Thorac Cardiovasc Surg 69;552-561, 1975.

  28. ? • Desnaturação • de Proteínas -1970 • Síndrome Pós-perfusão • Kirklin - 1983 • Resposta Inflamatória Sistêmica • Bone et al. – 1992 • Ativação de Cascatas • Westaby - 1983 • Complemento •Coagulação • Calicreina•Fibrinolíticos e Outros

  29. Ativação do Sistema Complemento Via Clássica Ag-Ac Via Alternativa Ig, Contato C3 C3a C3b C5 • Granulócitos • IL-1 • histamina • Lise em Membrana • Lise Tecidual • Fagocitose C5a C5b • Permeabilidade Vascular • Coagulação & Fibrinólise • Formação de Citocinas

  30. C3a - ng/ml Chenoweth et al. - N Engl J med, 1981

  31. C3a = 882 ng/ml 3 m 1 a Probabilidade de Disfunção Pulmonar 2 a Tempo de CEC (min) Kirklin et al. - J Thorac Cardiovasc Surg, 1983

  32. Proteínas do Sangue são adsorvidas, logo após contato com o circuito extracorpóreo. Camada de 200 å

  33. Is the use of albumin in colloid prime solution of cardiopulmonary bypass circuit justified? • A adição de albumina não afeta a resistência transoxigenador, níveis de Protrombina e -Tromboglobulina.Aumenta o custo e não se justifica. Boks RH et al. - Ann Thorac Surg 2001 Sep;72(3):850-3

  34. Superfície Artificial • Fluxo não Pulsátil • Trauma Cirúrgico Ativação do Complemento C3 e C5 Ativação de Macrofágos Ativação de Citocinas TNF e IL1 IL6 e IL8 • Sequestro • Desgranulação (Enzimas Prolíticas) • Liberação de Radicais Livres • Neutrófilos • Migração • Penetração • Lesão Tecidual • Insuf. Renal, Hepática e Resp. • Insuf. Miocárdica • IMO

  35. Resposta Inflamatória Sistêmica • Bone et al. - 1992 • Ativação de Cascatas • Sist. Cardiovascular, Endotélio, Hemodinâmico, • Complemento, Coagulação, Calicreina, • Fibrinolíticos e Outros. Fármacos ( Protamina ) Citocinas ( TNF-  ) Interleucinas (1, 2, 4, 6 e 8) Hipotermia Outras

  36. Genetic predisposition in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery is associated with an increase of inflammatory cytokines A apolipoproteina E4 é reconhecida como fator para aterosclerose e interfere nas funções dos monócitos. A presença do alelo E4 está associado com o aumento da liberação de IL-8 e TNF- após a CEC. Drabe N. et al. - Eur J Cardiothorac Surg 2001 Sep;20(3):609-13

  37. Newborn patients exhibit an unusual pattern of interleukin 10 and interferon serum levels in response to cardiac surgery A. J. Alcaraz et al. - J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:451-458 • Na cec resposta inflamatória tem diferentes vias: • Sistema Complemento • Sistema Kalicreina • Elementos Celulares • Sistema imune • Monócitos macrogafos e Células T • Polimorfonucleares e Plaquetas Idade Estado nutricional

  38. Newborn patients exhibit an unusual pattern of interleukin 10 and interferon serum levels in response to cardiac surgery A. J. Alcaraz et al. - J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:451-458 IL-10 - Citocina anti-inflamatória IF-γ - Citocina pro-inflamatória Neonato produz pouco interferon

  39. Cortisol • IF-γ • p < 0,05

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