Řešení vazospazmů po subarachnoidálním krvácení .

1. Řešení vazospazmů po subarachnoidálním krvácení. Tomáš Hrbáč1, Václav Procházka2, Tomáš Paleček1 1.Neurochirurgická klinika FN Ostrava 2. Oddělení intervenční neuroradiologie a angiologie FN Ostrava

2. Vasospazmy - SAK, ICK, IVK, kraniotraumata bez SAH, po operacích mozku, po lumbální punkci, po infekční, preeklampsie. • Vasospazmy - klinické - radiologické TCD –rychlost v MCA<120 cm/s-norma 120-200 cm/s- střední vasospazmy >200cm/s- těžké Ostrava

3. Vazospazmy vznikají na podkladě metabolitů rozpadových produktů krve v subarachnoidálních prostorách, jako je oxyhemoglobin, dráždících stěnu cévní. • Mohou postihnout mozkové i mozečkové tepny do kalibru arteriol-prekapilár. • Incidence radiologická: 30 - 70% 7.d po SAK neurolog. sympt.: 20-30% • Nebývají před 3. dnem po SAK • Nejčastější 6 - 8. den po SAK • Výskyt opět klesá po 12. dnu, radiologické známky 3-4 týdny. Ostrava

4. Léčba vasospasmů Celková Endovaskulární medikamentosní mechanická • HHH • nimodipin p.o. • statiny p.o. • magnesium i.v. • fibrinolytika • LMWH • papaverin • Ca blokátory • nimodipin • milrinon • fasudil • verapamil • nicardipin • PTA Ostrava

5. Statiny • Inhibitor 3-hydroxy-3-metylglutaryl coenzym A reduktázy-simvastatin, pravastatin. Zvyšují endotelialní vasoreaktivitu, snižují destičkovou aktivitu • Dvě významnější studie randomizované Simvastatin 19p., Pravastatin 40p., Placebo 70p. (obě skupiny redukce vasospazmů na TCD, Pravastin –redukce těžkých vazospasmů a mortality. Tseng MY, Czosnyka M, Richards H, Pickard JD, Kirkpatrick PJ: Effects of acute treatment with pravastatin on cerebral vasospasm, autoregulation, and delayed ischemic deficits after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a phase II randomized placebo-controlled trial. Stroke 36:1627–1632, 2005 Ostrava

6. Magnesium, antikoagulační terapie, steroidy, cisternální fibrinolýza. • Mg-64mmol/L/den i.v., 4dny po SAH 34% redukce ischemických příhod, 3 měsíce po SAH 23%. van den Bergh WM, Algra A, van Kooten F, Dirven CM, van Gijn J, Vermeulen M, et al: Magnesium sulfate in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized controlled trial. Stroke 36:1011–1015, 2005 • Nízkomolekulární heparin –kontraverzní. • Fibrinolytika- tkáňový aktivátor plasminogenu –Frindlay et al., 56% redukce RR u těžkých vasospazmů. Findlay JM, Kassell NF, Weir BK, Haley EC Jr, Kongable G, Germanson T, et al: A randomized trial of intraoperative, intracisternal tissue plasminogen activator for the prevention of vasospasm. Neurosurgery 37:168–178, 1995 • Steroidy-nepřinesly signifikantní efekt Ostrava

7. Perkutanní Transluminální Angioplastika spastických intrakraniálních tepen po SAH • Dotter a Judkis 1964 periverní cévy. • Zubkov 1984 PTA pro intrakraniální stenózu. • Větší intrakraniální cévy • Doporučeno o doplnění i.a. aplikací papaveinu. • Rozdílné efekty od 11-92% • 5% komplikací, 1,1% ruptur. Ostrava

8. Ostrava

9. Papaverin • Spasmolytikum, přirozený alkaloid opia, derivát benzylisochinolinu. • Působí také na distální mozkové cévy. • Působením na hladké svalstvo cév vede k vazodilataci, a tím k zvýšení průtoku krve v orgánech. • 300mg , 3ml/min, monitorace TK, neurolog., ICP. • Klin. zlepšení 43% Hoh, Ogilvy • Nežádoucí účinky i.a.aplikace 9,9% – zvýšení ICP, GM, TIA, možnost vzniku arytmií, tachykardie, pokles krevního tlaku. Ostrava

10. Blokátory kalciových canálu-nimodipin, fasudil, nicardipin, verapamil. • i.v. aplikace prodloušení přežití hypoxické buňky. • i.a. selektivní aplikace- dobrý efekt na rušení vazospasmů. • Množství nežádoucích účinků, krátkodobý efekt. Ostrava

11. Nimodipine Blokátor kalciových kanálu (pomalých kanálu). „neovlivňuje vazospasmy“ radiologické. Zlepšuje deformabilitu erytrocytů. Zabraňuje vstupu kalcia do ischemizované buňky a prodlužuje její přežití. Působí proti agregaci destiček. Dilatuje leptomeningealní kolaterály. Neovlivňuje mortalitu. Clinical experience of selective intra-arterial nimodipine treatment for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Mar;27(3):474; Biondi A, Le Jean L, Puybasset L. Ostrava

12. Milrinon Vazodilatans – inhibitor fosfodiesterázy. Pozitivně inotropní a přímo vazodilatačně působící látka s malou chronotropní aktivitou. Hlavní mechanismus účinku je specifická inhibice cGMP inhibujícího cAMP, fosfodiesterázového izoenzymu (frakceIII, PDE III nebo CGI-PDE), který je přítomen v myokardiální nebo vaskulární tkáni. Ostrava

13. Usnadňuje vzestup a pohotovost kalcia v sarkoplazmatickém retikulu buněk. Redukuje množství dostupného kalcia pro kontrakci hladkého svalstva cévní stěny a tím snižuje cévní tonus. Prokázán vazodilatační efekt na spazmy mozkových cév po SAH. Prevention of chronic cerebral vasospasm in dogs with milrinone. (Khajavi K. Neurosurgery Vol 40, 1997;354-363) Milrinone for the treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage Arakawa Y Neurosurgery, Vol48, No.4, April 2001;723-730) Milrinone reduces cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage of WFNS grade IV or V. Arakawa Y Neurol Med Chir (Tokyo). 2004 Aug;44(8):393-400;. Ostrava

14. Od 5/2005 - 5/2007 jsme na naší klinice aplikovali milrinon u 12 pacientů. Vždy aplikován nimodipin i.v./p.o. Sledovali jsme aktuální změnu angiografického obrazu a změnu rychlosti hlavních mozkových kmenů na TCD. Hodnotili jsme změnu neurologického nálezu. Ostrava

15. Milrinon (Corotrop) i.a. aplikace - 1mg/min 10mg (5-15) do jedné ACI (superselektivní aplikace je účinnější) + i.v. aplikace- 0,5-0,75 ug/kg/min -2 týdny po SAK (Arakava Y. Neurosurgery, Vol.48, No.4, 2001;723-730) na naší klinice neprováděno Radiologické hodnocení Šíře M1, A1 segm před a po aplikaci milrinonu. Změna rychlostí v přední a střední mozkové tepně na TCD. Ostrava

16. Ostrava

17. Ostrava

18. Před aplikací Po aplikaci Ostrava

19. před po Ostrava

20. po před Ostrava

21. Výsledky: efekt i.a. aplikovaného milrinonu byl u všech pacientů v prvním sezení patrný radiologicky + TCD. Rychlosti průtoku na ACM zlepšeny po výkonu v průměru o 27%. Průměrně provedeno 2,4 sezení. Komplikace ani zhoršení jsme nezaznamenali. Trvalý efekt radiologický i neurologický byl zaznamenán u osmi pacientů. Ostrava

22. Od 5/ 2007 jsme začli místo milrinonu používat i.a. selektivní aplikaci nimodipinu prozatím 6 pacientů 5 -15mg nimodipinu v 15 - 45ml inj. roztoku rychlostí 2ml/min do vnitřní krkavice spazmy postižené hemisféry. V sestavě 6 pacientů jsme neměli komplikace a vždy došlo k Rtg+TCD (v průměru o 25%) redukci vazospazmů.Neurologicky došlo v 5 případech k zlepšení. Taktéž zde byl efekt v některých případech dočasný a bylo nutno proceduru opakovat. Ostrava

23. Ostrava

24. Nimodipine Clinical experience of selective intra-arterial nimodipine treatment for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Mar;27(3):474; Biondi A, Le Jean L, Puybasset L. Selective intraarterial nimodipine treatment in an experimental subarachnoid hemorrhage model.Firat MM, Gelebek V, Orer HS, Belen D, Firat AK, Balkanci F. AJNR Am J Neuroradiol. 2005 Jun-Jul;26(6):1357-62. Ostrava

25. Závěrem. Doporučení Evidence-based cerebral vasospasm management: Tirilazad není indikován po SAK, nimodipin je indikován po SAK, ostatní dříve zmíněná terapie nemá signifikantně významný efekt. Evidence-based cerebral vasospasm management George W. Weyer, B.A., Colum P. Nolan, M.R.C.S.I., and R. Loch Macdonald, M.D., Ph.D.Section of Neurosurgery, Department of Surgery, University of Chicago Medical Center and Pritzker School of Medicine, Chicago, Illinois Naše zkušenosti- i.a. aplikace milrinonu i nimodipinu je bezpečná metoda doplňující i.v.+p.o. aplikaci nimodipinu ve snaze o zmírnění následku intrakraniálních vazospazmů. Ostrava