Fernando Cerqueira Interno ESCS

1. CASO CLÍNICO:Infecções osteoarticulares (Osteomielite) Fernando Cerqueira Interno ESCS Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de abril de 2013

2. Identificação • LFSVC, masculino, 7 anos, natural e procedente de Correntina – BA • Peso: 17kg

3. Queixa Principal • “Dor no joelho iniciada no dia 03/03”

4. História da Doença Atual • Pai refere que o paciente iniciou quadro de dor em MIE no dia 03/03, com limitação do movimento; • Associado a este sintoma, relata aparecimento de febre alta (38-39ºC) e inapetência; • Relata queda de cerca de 2 m como fator precipitante.

5. No dia 06/03, a dor era mais localizada em joelho E, mais intensa e associada a edema articular no mesmo. Relata manutenção da febre; • Com este quadro, a família procurou o serviço de saúde de sua cidade; • Foi diagnosticado IVAS na ocasião e prescrito Ibuprofeno.

6. Hipóteses diagnósticas? • Artrite séptica não gonocócica • Osteomielite • Tuberculose osteoarticular • AIJ pauciarticular • FR • Artrite transitória

7. No dia 10/03, o paciente evoluiu com piora progressiva do quadro, com intensa dor em articulação do joelho E, manutenção da febre e inapetência, irritabilidade. Sem outras queixas; • Retornou ao serviço de saúde, onde foi internado e mantido com medicações sintomáticas

8. Foi avaliado pelo ortopedista no dia 13/03 e encaminhado ao HRP • Dia 14/03 foi submetido a procedimento cirúrgico, com lavagem da cavidade articular e iniciado Oxacilina.

9. Dia 17 foi submetido a novo procedimento cirúrgico, com colocação de dreno • Mantinha febre e ruim estado geral • Foi associado Clindamicina à Oxacilina • Laboratório: • Leuc.: 17000 • Seg: 78% Bastões: 3% Linf.: 13 Mono: 5% • Hb: 9,35 • Ht: 28 • Plaquetas: 386

12. Mantido quadro de febre, edema articular, com dor e limitação de movimento • Laboratório (24/03): • Leuc: 16800 • Neut: 68% Linf: 25% Mono: 6% • Hb: 8,28 • Ht: 24 • Plaquetas: 1.035.000

15. Dia 25/03, mantinha febre e ruim estado geral, sendo então trocada a ATBterapia por Vancomicina + Amicacina • Dia 26/03 foi realizado terceiro procedimento cirúrgico, com lavagem da cavidade articular • Laboratório (27/03) • Leuc: 8970 • Seg: 51% Bast: 0% Linf: 41% Mon: 06% Eosi: 2% • Hb: 10,5 • Ht: 31,5 • Plaq: 960

16. Evoluiu com melhora do quadro geral, passou a não mais apresentar febre

17. Dia 01/04: Foi encaminhado ao HMIB trazendo cultura

18. Foi trocado o esquema antibiótico para Oxacilina • Paciente evolui bem, sem febre, porém ainda com edema articular e limitação de movimento. Nega dor articular • Laudo da TC (realizado 09/04): Osteomielite aguda de fêmur distal esquerdo, associado a abscesso na coxa distal acolado a cortical femural posterior e artrite séptica do joelho

19. Introdução - Infecções osteoarticulares • A osteomielite e a artriteséptica são doenças infecciosas osteoarticulares, assim como TB osteoarticular, sífilis óssea e infecções por fungos • Devem ser diagnosticadas e tratadas o mais rápido possível em ambiente hospitalar • O tempo perdido no diagnóstico e tratamento pode gerar lesões irreversíveis com necrose tecidual e deformidades

20. Introdução - Infecções osteoarticulares • A osteomielite e a artriteséptica apresentam sinais e sintomas semelhantes, se diferenciando apenas pelo foco infeccioso • Pacientes imunodeprimidos (HIV, Doenças Crônicas, Corticoterapia) são mais susceptíveis

22. Definição Qualquer infecção óssea que compromete a cortical, a esponjosa e o canal medular • Infecção com rápida progressão , grave, podendo comprometer a vida do paciente • A destruição óssea causada pela necrose tende à cronificação se não for tratada • A demora no diagnóstico, o tratamento errôneo ou tardio são erros que comprometem o prognóstico

23. Classificação Osteomielite Hematogênica Aguda Osteomielite Crônica Abscesso Ósseo Osteomielite por Contiguidade (Traumática) Com comprometimento vascular Sem comprometimento vascular

24. Fisiopatologia • Foco Infeccioso primário com bactérias circulantes ou bacteremia silenciosa • Invasão bacteriana da metáfise de ossos longos Rica vascularização Sistema vascular de sinusóides  Fluxo vagaroso e turbulento • Circulação capilar término terminal • Formação do foco infeccioso ósseo = Osteomielite

25. Fisiopatologia • Reação inflamatória local • Aumento da pressão intra-óssea  Isquemia , Necrose e Abscesso +++ 48h é o período crítico para entrada do ATB • Descolamento do periósteo • Sequestro ósseo: áreas de necrose

26. Etiologia S. aureus

27. Quadro Clínico • Dor • Impotência Funcional • Edema – diferenciar de derrame articular • Hiperemia • Hipertermia Elevada ( > 39oC) • Sinais de comprometimento geral: prostração, apatia, anorexia, irritação • Sepse

29. Diagnóstico • Clínico !!! Paciente com febre e dor óssea súbita e espontânea com exame radiográfico normal

30. Exames Complementares • Hemograma • VHS • PCR • Cultura e Antibiograma • Pesquisa de Gram

31. Exames de Imagem Radiológico +++ Nos primeiros 5 a 7 dias não são detectados alterações locais • Rarefação • Após 10 dias: litíase metafisária e reação periosteal • Destruição: sequestro ósseo (osteomielite crônica) • Esclerose: tardio (osteomielite crônica)

32. Dia 0 Dia 10

35. Exames de Imagem Cintilografia: evidencia bem a hiperemia CT: poco útil na OM aguda. Evidencia bem os sequestros na OM Crônica RM: não se faz de rotina, porém é excelente método

36. Diagnóstico Diferencial • Artrite Séptica • Celulite e Abscesso Profundo • Artrite Reumatóide • Tumor de Ewing • Gota

37. Tratamento Clínico • Internação • Repouso • Imobilização • Antibioticoterapia empírica: o mais rápido possível 4 a 6 semanas

38. Tratamento

39. Tratamento Cirúrgico • Sempre que houver a suspeita de abscesso subperiostal • Casos sem melhora após 48-72hrs de tratamento • Punção local • Drenagem cirúrgica de partes moles • Drenagem óssea e lavagem • Irrigação contínua (24 – 48 hrs) • Imobilização (tala gessada, ortese ou tração)

40. Tratamento

41. Complicações • Fraturas patológicas • Anquilose • Artrite séptica • Pseudoartrose • Cronificação (Osteomielite Crônica) • Septicemia e morte

43. Definição É uma infecção articular provocada por germe piogênico que ocorre por: • Disseminação hematogênica • Contaminação por contiguidade: osteomielite • Iatrogênica: punções articulares • Predomínio em neonatos, lactentes e crianças entre 1 e 3 anos de idade

44. Classificação • Artrite séptica não-gonocócica: Sexo masculino Extremos da idade Joelho e Quadril Monoarticular S. aureus é o principal agente etiológico

45. Classificação • Achados relativamente tardio da artrite séptica • Erosões e esclerose subcondral na cabeça do úmero • Reação periosteal, devido à osteomielite, do colo cirúrgico do úmero

46. Classificação • Artrite séptica gonocócica Sexo feminino Sexualmente ativas Punhos e articulações metacarpofalangeanas Poliarticular

47. Fisiopatologia • Infecção intra-articular • Condrólise química • Erosões (24 – 48 hrs) • Aumento da volume intra-articular Distensão capsular Isquemia da membrana sinovial Isquemia e necrose epifisária (escapuloumeral e coxofemoral ) • A distensão pelo aumento da PIA pode geral subluxações ou luxações

48. Quadro Clínico • Dor • Limitação importante da mobilidade articular • Posições de defesa (antálgicas) • Edema • Aumento do volume articular • Sinais flogísticos • Febre e leucocitose podem ser discretos

49. Exames Complementares • HC • VHS • Cultura e Antibiograma • Punção: fecha o diagnóstico de artrite séptica

50. Radiologia Radiografia • Sinais precoces Tumefação de tecidos moles Aumento do espaço articular Espessamento da cápsula • Após 48 hrs Afastamento entre superfícies articulares Sub-luxações e luxações • Sinais tardios Necrose epifisária - encurtamento ósseo