La PEC du Diabète gestationnel

1. La PEC du Diabète gestationnel • Intérêts • Limites

2. La PEC du Diabète gestationnel • Intérêts : • Santé Publique ( P à risque ) • Complications : • Fœtales • Néonatales • Maternelles • Limites

3. La PEC du Diabète gestationnel • Intérêts • Limites : • risque linéaire ( pas d’effet seuil ) • bénéfice/risque ( LANGER 1989 ) : • > 1.05 g/l : macrosomie > 24 % • < 0.87 g/l : macrosomie < 2% mais RCIU 23%

4. La PEC du Diabète gestationnel • Intérêts • Limites → PEC pluridiciplinaire précoce

5. Pendant la grossesse…suivi diététique • Calcul apports • Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas • Apports glucidiques • Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM) • Elargir si Cétonurie

6. Pendant la grossesse…suivi diététique • Calcul apports : • Poids avant grossesse • Prise de poids • Apports énergétiques • Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas • Apports glucidiques • Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM) • Elargir si Cétonurie

7. Pendant la grossesse…suivi diététique • Calcul apports • Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas ( éviter la formation de corps cétoniques ) • Apports glucidiques • Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM) • Elargir si Cétonurie

8. Pendant la grossesse…suivi diététique • Calcul apports • Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas • Apports glucidiques : • 50% • IG bas • privilégier ↓ lipides sauf AG poly-insaturés • Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM) • Elargir si Cétonurie

9. Pendant la grossesse…suivi diététique • Calcul apports • Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas • Apports glucidiques • Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM) • Elargir si Cétonurie

10. Pendant la grossesse…suivi diététique • Calcul apports • Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas • Apports glucidiques • Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM) • Elargir si Cétonurie( risque fœtal )

11. Pendant la grossesse…suivi diabétologique • Activité physique • Autosurveillance glycémie • Cétonurie matin et soir • Insuline • Alternatives à l’insuline

12. Pendant la grossesse…suivi diabétologique • Activité physique : • 20 min, 3 fois par semaine, adapté à l’état de la mère • Pas défavorable pour le fœtus • Améliorerait équilibre glycémique (contradictions) • Autosurveillance glycémie • Cétonurie matin et soir • Insuline • Alternatives à l’insuline

13. Pendant la grossesse…suivi diabétologique • Activité physique • Autosurveillance glycémie : • 4 pour ALFEDIAM • METZGER et COUSTAN 1998 ( 4° WSI ) : • jeûn<0.95 g/l • PP 1h<1.4 g/l • PP 2h<1.2 g/l • Cétonurie matin et soir • Insuline • Alternatives à l’insuline

14. Pendant la grossesse…suivi diabétologique • Activité physique • Autosurveillance glycémie • Cétonurie matin et soir : dépiste apports trop restreints • Insuline • Alternatives à l’insuline

15. Pendant la grossesse…suivi diabétologique • Activité physique • Autosurveillance glycémie • Cétonurie matin et soir • Insuline : • Quand : objectifs dépassés malgré 8-10j de MHD • Comment : • Apprentissage stylos injecteurs • Type d’insuline selon l’hyperglycémie • ↑ Doses 2 à 3 fois par semaine • Où : ambulatoire ou hospitalisation courte • Alternatives à l’insuline

16. Pendant la grossesse…suivi diabétologique • Activité physique • Autosurveillance glycémie • Cétonurie matin et soir • Insuline • Alternatives à l’insuline : • Analogues de l’insuline ( BUCHANAN 1994 ) • Sulfamides ( LANGER 2000 )

17. Pendant la grossesse…suivi diabétologique • Activité physique • Autosurveillance glycémie • Cétonurie matin et soir • Insuline • Alternatives à l’insuline : • Analogues de l’insuline ( BUCHANAN 1994 ) : • + efficace PP • Pas délétère précocément pour le fœtus • Pas d’AMM en France • Sulfamides ( LANGER 2000 )

18. Pendant la grossesse…suivi diabétologique • Activité physique • Autosurveillance glycémie • Cétonurie matin et soir • Insuline • Alternatives à l’insuline : • Analogues de l’insuline ( BUCHANAN 1994 ) • Sulfamides ( LANGER 2000 ) : • Glycémies avant et après ttt identiques • Macrosomes, Hypoglycémies Néonatales, Malformations congénitales : identiques • Limites : • Randomisation à 11 SA • Augmentation posologie progressive ( possible au 6° mois? )

19. Pendant la grossesse…suivi obstétrical • HGT corrects et pas de complication • Déséquilibre • Complication

20. Pendant la grossesse…suivi obstétrical • HGT corrects et pas de complication : pas de suivi particulier • Déséquilibre • Complication

21. Pendant la grossesse…suivi obstétrical • HGT corrects et pas de complication • Déséquilibre : • Surveillance HGT • Echographie Fœtale proche du terme (macrosomie, RCIU, Manning ) • ECTG à partir de 32 SA ( RCF, SFA ) • Rechercher complications • Complication

22. Pendant la grossesse…suivi obstétrical • HGT corrects et pas de complication • Déséquilibre • Complication ( Pré-Eclampsie, MAP ): suivi adapté à la complication

23. L’accouchement… • Conduite de l’accouchement • PEC du NNé • PEC de la mère

24. L’accouchement… • Conduite de l’accouchement : • Equilibre + pas de complication : RAS • Complication ( Pré-éclampsie, RCIU, troubles de la vitalité fœtale ) : Avant terme • Déséquilibre ± retentissement foetal (macrosomie, hypertrophie septale): surv. rapprochée centre niveau 2-3 • PEC du NNé • PEC de la mère

25. L’accouchement… • Conduite de l’accouchement • PEC du NNé : • Rechercher malformations (Diabète gestationnel pré-existant) • Alimentation dès la naissance (sein ou biberon) • Surveillance renforcée minimum 24h • PEC de la mère

26. L’accouchement… • Conduite de l’accouchement • PEC du NNé • PEC de la mère : • Arrêt insuline + surveillance HGT 48h minimum (retour à la normale) • Allaitement maternel conseillé (participe au retour à la normales des glycémies) • Surveillance glycémies qqs jours (! hyperglycémie persistante = Diabète pré-gestationnel ou DT1 démasqué → poursuite PEC)

27. A la sortie de la maternité… • Contraception • Suivi maternel • Suivi pédiatrique

28. A la sortie de la maternité… • Contraception : • COP pas CI (réserves) • Méthodes mécaniques • Controverse des micro-progestatifs ( DNID? ) • Suivi maternel • Suivi pédiatrique

29. A la sortie de la maternité… • Contraception • Suivi maternel : • Court terme • Long terme • Suivi pédiatrique

30. A la sortie de la maternité… • Contraception • Suivi maternel : • Court terme : PALLARDO 1999 : Prév. 3-6 mois • Diabète : 5.4% • Hyperglycémie à jeun : 5.8% • Intolérance au glucose : 10.4% → HGPO 3 mois post-partum ( après allaitement, avant contraception ) • Long terme • Suivi pédiatrique

31. A la sortie de la maternité… • Contraception • Suivi maternel : • Court terme • Long terme : O’SULLIVAN 1991 : à 15 ans • Femmes minces : 26% de diabète • Femmes obèses : 47% de diabète • Témoins : 5.5% de diabète → HGPO tous les ans pendant 3 à 5 ans • Suivi pédiatrique

32. A la sortie de la maternité… • Contraception • Suivi maternel • Suivi pédiatrique : • Diabète : (PALLARDO 1999) : FDR chez les Indiens Pima • Obésité : (SILVERMAN 1993) à 7 ans : • PDN > 4kgs : 42% obèses • PDN normal : 7% obèses • Retard psychomoteur ? (SILVERMAN 1991) : relation inverse entre le QI et le taux de β OH-butyrate ( non confirmé par RIZZO 1995 )