La RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE

1. LaRÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE Pascale Massin Service d’Ophtalmologie Hôpital Lariboisière, Paris

2. LE DIABÈTE • Maladie très fréquente: au moins 2 voire 2,5 millions de diabétiques en France (3% population) • Prévalence du diabète en hausse , notamment du diabète de type 2 (+4,8% entre 1994 et 1999) • Très liée à l ’augmentation de l ’obésité infantile • Doublement du nombre des diabétiques est attendu d ’ici 2015

3. DIABETE DE TYPE 1 • Rare, atteint les sujets jeunes, • Environ 150 000 cas en France • diabète insulino-dépendant • disparition de la sécrétion d ’insuline par destruction des cellules ß des ilôts de Langherans pancréatiques • Mécanismes immunitaires

4. DIABETE DE TYPE 2 • De loin le plus fréquent , représente 90% des cas de diabète • Diabète non insulino-dépendant, peut devenir insulino-requérant) • Sujets à l ’âge de la maturité (mais commence de plus en plus tôt) • Secondaire à une diminution de la sensibilité périphérique à l ’insuline, et est favorisé par l ’obésité Il n ’y a pas de « petit diabète »...

5. COMPLICATIONS DU DIABETE • Complications microvasculaires • Rétinopathie diabétique (1ère cause de cécité avant 65 ans) • Néphropathie (1ère cause de dialyse) • Neuropathie (1ère cause d ’amputation) • Complications macrovasculaires • Cardiopathie ischémique, accident cardio-vasculaire • Artériopathie des MI: 1 ère cause d ’ amputation des MI • CNAMTS 1998: 4,9 milliards d ’euros (4,7% des dépenses de santé)

6. La Rétinopathie diabétique concerne la majorité des diabétiques • 95% des diabétiques de type 1 • 60% des diabétiques de type 2 ont une rétinopathie diabétique après 15 ans de diabète • Prévalence de la RD: 30 à 40% des formes graves de RD: 10%

7. La rétinopathie diabétique (RD) est une affection fréquente et peut être grave • La RD : parmi les 5 premières causes de cécité et de malvoyance • 1e cause de cécité et de malvoyance avant 65 ans (dans la population active) • Apparaît après environ 7 années de diabète

8. Hyperglycémie chronique Rétinopathie diabétique débutante Hyperperméabilité capillaire Occlusion capillaire Oedème rétinien Nodules cotonneux Exsudats Hémorragies rétiniennes Dilatation veineuse, AMIRs ISCHEMIE RÉTINIENNE RD PROLIFERANTE Hémorragie du vitré Décollement de rétine, GNV FC VEGF OEDEME MACULAIRE

9. Hyperglycémie chronique Rétinopathie diabétique débutante Hyperperméabilité capillaire Occlusion capillaire ISCHEMIE RÉTINIENNE ŒDEME MACULAIRE RD PROLIFERANTE Hémorragie du vitré ,DR FC VEGF LASER LASER MALVOYANCE CHIRUGIE + LASER

10. CLASSIFICATION DE LA RD(ALFEDIAM)- 1996 • RD NON PROLIFERANTE • Minime • Modérée • Sévère ou préproliférante • RD PROLIFERANTE • Minime • Modérée • Sévère • Compliquée +/-Maculopathie associée

11. Microanévrismes, Hémorragies ponctuées

13. RD Non Proliférante Minime • Microanévrysmes, hémorragies ponctuées en petit nombre • Surveillance annuelle du fond d ’œil

14. RDNP Modérée / sévère • Microanévrysmes, hémorragies ponctuées, en flammèche (en plus grand nombre) • Nodules cotonneux (occlusion artériolaire) • Ischémie rétinienne: hémorragies en tâche, AMIRS et veines en chapelet RDNP Modérée RDNP Sévère ++ (préproliférante) Ischémie rétinienne Ischémie rétinienne modérée sévère A haut risque d ’évolution vers la néovascularisation (risque de 50% à 1 an)

15. Nodule cotonneux COMBE Nodules cotonneux)

16. Hémorragies rétiniennes en tâches

18. Irrégularité de calibre veineux (veines en chapelet)

19. AMIRs (anomalies microvasculaires intrarétiniennes )

21. Photo standard 8A: Moderate IRMA

22. RDNP SEVERE = préproliférante • Hémorragies rétiniennes étendues dans 4 quadrants • et/ou Anomalies veineuses en chapelet dans 2 quadrants ou plus • et/ou Anomalies microvasculaires intra-rétinennes dans 1 quadrant ou plus Risque d ’évoluer vers la néovascularisation de 50% à 1 an C ’est à ce stade et seulement à ce stade qu ’on doit commencer à discuter l ’indication du traitement par laser

23. RD PROLIFERANTE • Les néovaisseaux sont là • Classification se lon la taille des néovaisseaux • Minime : néovaisseaux prérétiniens de petite taille • Modérée : néo-vaisseaux prérétinien de grande taille et/ou nvx prépapillaires de petite taille • Sévère : nvx prépapillaire de grande taille • Compliquée : hémorragie pré-rétinienne, intravitréenne, décollement de rétine, rubéose irienne, glaucome néo-vasculaire

29. Hyperglycémie Occlusion capillaire Hyperperméabilité capillaire Ischémie rétinienne LASER Œdème maculaire MALVOYANCE Néovascularisation prérétinienne CÉCITÉ (Hémorragie, décollement )

30. ŒDÈME MACULAIRE Accumulation de liquide dans la rétine centrale maculaire épaississement Exsudats : dépôts lipidiques MALVOYANCE

31. EXSUDATS

32. Exsudats lipidiques OM focal

33. Principaux types de complications dans le RD : • les complications néovasculaires liées à l’ischémie, secondaire à l’occlusion capillaire. • l’œdème maculaire lié à l’hyperperméabilité capillaire.

34. Traitement de la RD • Equilibre de la glycémie et de la tension artérielle • Traitement par laser

35. DCCT DCCT: L’équilibration stricte de la glycémie chez les diabétiques de type 1 réduit - de 27% l’incidence de la rétinopathie diabétique - de 54 (prévention secondaire) à 75 % (prévention primaire) la progression de la rétinopathie diabétique

36. UKPDS • L’équilibration stricte de la glycémie chez les diabétiques de type2 réduit de 21% la progression de la rétinopathie diabétique • L’équilibration stricte de la tension artérielle chez les diabétiques de type2 réduit - de 34% la progression de la rétinopathie diabétique - de 47% la baisse visuelle à 9 ans, principalement par une réduction de l’incidence de l’œdème maculaire

37. Depuis 1980, traitement très efficace pour prévenir les complications de la RD • la photocoagulation panrétinienne réduit de plus de 60% le risque de cécité lié à la RD proliférante • le laser réduit de 50% le risque de baisse visuelle en cas d’œdème maculaire

39. Traitement par laser d’autant plus efficace qu’il est appliqué précocément : • stade de RD non proliférante sévère (pré proliférante) • œdème maculaire débutant