Pathologie de l’avortement

1. Pathologie de l’avortement Document à disposition des HU

2. Avortement Définition Expulsion prématurée ou extraction d’un produit de conception avant qu’il puisse vivre par lui-même L’âge gestationnel de 20 semaines est considéré comme la limite inférieure de viabilité Plus de 20 semaines: mort-né, prématuré, mature ou post-mature

3. Terminologie • Menace d’avortement Perte de sang d’un utérus gravidique sans dilatation cervicale • Avortement inévitable Saignement avec dilatation cervicale et effacement

4. Terminologie • Avortement manqué (missed) Produit de conception retenu pour au moins 4 semaines in utero • Avortement répétitif 3 ou plus d’avortements spontanés

5. Terminologie • Avortement induit ou thérapeutique - anomalies foetales - cause maternelle - raison sociale - grossesse non désirée

6. Terminologie • Conceptus embryon ou foetus selon l’âge • Produit de conception embryon ou foetus avec sac gestationnel ou placenta et les membranes

7. Terminologie • âge de conception du jour de fertilisation au jour de mort in utero ou de l’expulsion d’un conceptus vivant • âge gestationnel ou menstruel du 1er jour des dernières règles à l’expulsion ou retrait du produit de conception

8. Terminologie • Période de rétention intra-utérine temps de mort in utero à l’expulsion ou le retrait • Avortement spontané précoce durant la période embryonnaire jusqu’à la fin de la 8ième semaine • Avortement spontané tardif 9ième à la 18ième semaine du développement foetal

9. Terminologie • Œuf clair Absence d’embryon Absence de vaisseaux foetaux dans les villosités • Embryon dégénéré Tissu embryonnaire identifiable ou non Présence de vaisseaux foetaux dans les villosités avec érythroblastes

10. Classification des avortements spontanés Classification utile pour étude épidémiologique • Classification de Kujikura (1966) basée sur l’examen macroscopique du produit d’avortement • Classification de Rhushton (1984) basée sur la morphologie placentaire microscopique

11. Mécanismes d’avortement spontané Les mécanismes ne sont pas toujours bien compris • 50% sont associés à des anomalies chromosomiques (trisomie, triploïdie) • 95% des conceptus meurent dans le 1er trimestre • Importance d’analyser les systèmes qui gardent le foetus en vie placenta, trophoblaste

12. Avortements spontanés Le trophoblaste de plusieurs foetus trisomiques est fréquemment en mosaïque (Kalousek 1989) Il peut être formé de lignées cellulaires normales à 46 chromosomes et de lignées anormales plus élevées

13. Mosaïsme placentaire Définition Présence de 2 ou + lignées cellulaires avec un contenu chromosomique différent Origine au moment du développement embryonnaire (non séparation, retard d’anaphase , réarrangement structural)

14. Mosaïsme placentaire 2 formes de mosaïsme retrouvées: généralisée ou limitée Généralisée survient tôt et toutes les cellules du conceptus sont affectées (trisomie, aneuploïdie du chromosome lié au sexe) Limitéesurvient durant la séparation et la blastogénèse et se limite soit au placenta, à l’embryon ou au foetus (1-2% des grossesses)

15. Mosaïsme placentaire Diploïdie Trisomie

16. Fréquence des avortements spontanés • Le plus grand nombre survient dans les premières semaines de la grossesse • 31% des grossesses avortent après implantation • 15 à 20% des grossesses cliniquement reconnues avortent spontanément dans le 1er ou le 2ième trimestre

17. Etiologie des avortements spontanés • Anomalies chromosomiques • Infections • Facteurs maternels maladie, alimentation, implantation • Causes immunologiques

18. Etiologie des avortements spontanés • Anomalies chromosomiques 50% des avortements spontanés 27% sont des trisomies dont 20%: 16, 21, 22 et 7%: 5, 11, 17 et 1 10% polyploïdie 9% monosomie liée au sexe 2% réarrangements structuraux

19. Etiologie des avortements spontanés • Infections La fréquence des infections bactériennes et virales dans les tous premiers stades de grossesse est inconnue et leur rôle est peu précis Les infections ascendantes transcervicales deviennent plus fréquente après le 1er trimestre

20. Infections • Les infections par voie hématogène Nécessité de traverser la barrière placentaire au niveau des villosités • Les virus traversent plus facilement que les bactéries

21. Maladies maternelles • Maladies qui changent rapidement l’homéostase (choc hypovolémique, fièvre) • Maladies qui augmentent l’irritabilité du myomère (hémorragie rétroplacentaire, chorioamnionite) • Hypertension chronique ou gestationnelle • Implantation placentaire anormale ou insuffisante

22. Maladies maternelles • Malformation cardiaque congénitale • Maladies auto-immune (LED) • Malformations de l’utérus (fusion anormale) • Leiomyomes utérins, sous-muqueux • Incompétence du col avec rupture prématurée des membranes et expulsion du foetus et placenta

23. Causes immunologiques • Incompatibilité immunogénétique entre les parents (MHC, HLA locus) • Autoanticorps (AAN, Lupus anticoagulant) augmentent la coagulation avec obstruction vasculaire subséquente et ischémie intra-placentaire et mort foetale

24. Alimentation maternelle • Une malnutrition affecte la croissance et le développement du foetus selon le stade de son développement, sa durée, son type et sa sévérité • La croissance cellulaire, la différenciation de la plupart des tissus, incluant le système nerveux central, sont influencés par un apport maternel alimentaire insuffisant en quantité ou qualité, résultant en une disponibilité déficente pour le foetus

25. Alimentation maternelle • Déficience en zinc diminue l’activité antimicrobien du liquide amniotique et peut jouer un rôle dans la chorioamnionite • Déficience en acide folique augmente le risque de défauts de fermeture du tube neural ou le risque de fentes labio-palatines

26. Médication maternelle • Effet tératogène de certains médicaments (particulièrement ceux sans prescription) • Toxines environmentales • Alcool • Rôle de la cigarette? • Cocaïne

27. Autres facteurs • Appareils contraceptifs (IUD) • Contraception orale insuffisante • Age maternel (très jeunes, primigestes plus âgées)

28. Matériel d’avortement précoce • Spécimen complet 50% Embryon avec croissance désorganisée 24% Embryon normal 10% Embryon avec défaut localisé 8% Embryon dégénéré 8%

29. Matériel d’avortement précoce • Spécimen incomplet 50% Sacs rompus ou fragmentés 38% Fragments de tissu décidual seulement 10%

30. Matériel d’avortement précoce • Croissance embryonnaire désorganisée (GD) 4 types rencontrés GD1 faille de développement de l’embryon

31. Matériel d’avortement précoce GD2 sac chorionique contenant du tissu embryonnaire solide de 1-4mm de long sanséléments externes reconnaissables et sanspigment rétinien

32. Matériel d’avortement précoce GD3 embryon allongé, lisse de 10mm de long sans caractère morphologique mais avec du pigment rétinien (pôle céphalique)

33. Matériel d’avortement précoce GD4 embryon avec tête, tronc et bourgeons de membres non harmonieux

34. Matériel d’avortement tardif • Grossesse molaire Partielle Complète

35. Matériel d’avortement tardif Placenta et foetus • 50% révèlent une anomalie placentaire • 25% causes non spécifiques • 25% causes foetales

36. Matériel d’avortement tardif Le foetus le plus souvent meurt avant l’expulsion Changements de rétention utérine prolongée Macération ou autolyse du foetus Pas de macération dans le placenta (nourrit par la circulation placentaire)

37. Matériel d’avortement tardif • Défaut du tube neural (Alpha-foeto-protéine) Myéloméningocèle Trisomie 13, 18 Triploïdie Anencéphalie Hydrocéphalie

38. Matériel d’avortement foetal • Séquence de rupture amniotique Rupture de l’amnion Chez le foetus: malformation par interruption déformation par distorsion mutilation des structures Constriction du cordon par bande amniotique mort in utero ou avortement spontané

39. Matériel d’avortement tardif • Hygroma kystique Dilatation des canaux lymphatiques dans le cou Défaut de connection entre le sac lymphatique jugulaire et la veine jugulaire interne • Visible à l’ultrason

40. Hygroma kystique • Monosomie X • Trisomie • Syndrome de ptérygion multiple • Syndrome de Noonan • Syndrome de Roberts • Malformation cardiaque

41. Matériel d’avortement tardif • Défauts de la paroi abdominale Omphalocèle Faille dans la fermeture de l’herniation de l’intestin moyen vers 10ième semaine Sac membraneux composé d’amnion et de péritoine Associé fréquemment à d’autres anomalies Gastrochisis défaut de fermeture de la paroi abdominale

42. Défaut de la paroi abdominale

43. Matériel d’avortement tardif • Fentes faciales Retrouvées au site de fusion des proéminences fronto-nasales, maxillaires, mandibulaires, groupes hétérogènes Isolées ou partie de syndrome Héritage dominant, lié au X ou multifactoriel

44. Fentes faciales et palatines • Trisomie 18 • Trisomie 13 (50%) Les fentes faciales irrégulières ou dans des sites atypiques sont habituellement produites par des bandes amniotiques

45. Matériel d’avortement tardif • Uropathie obstructive et anomalies rénales Syndrome de Prune-Belly