Alcooli toxici

1. Alcooli toxici Phillip D. Levy, MD Assistant Professor Of Emergency Medicine Wayne State University School of Medicine, Detroit Receiving Hospital Department of Emergency Medicine Simona Bratu, MD Faculty, Accident and Emergency Medicine Department Mures County Hospital

2. Alcooli - Generalităţi • Hidrocarburi cu grup hidroxil (-OH) • Termenul devine “diol” sau “glicol” dacă sunt două grupuri hidroxil • Metabolizaţi de enzimele hepatice • Alcool dehidrogenaza (ADH) converteşte la aldehidă • Aldehid dehidrogenaza (ALDH) converteşte la acid • Produce stare de ebrietate • Creşte odată cu numărul de atomi de carbon

3. Ce sunt alcoolii toxici ? • Metanol • Lichid pentru spălat geamuri, curăţă şi diluează vopsele, spirtiere • Etilen glicol şi dietilen glicol • Lichid de răcire, antigel, lichid de frână, cosmetice • Izopropanol • Alcool pentru curăţare, solvent pentru răşini • Propilen glicol, benzil alcool

4. De ce trebuie să învăţăm despre alcoolii toxici ? • Sunt responsabili pentru un număr mare de intoxicaţii şi decese în lume • Ingestii accidentale • Ingestii ca substituenţi ai etanolului • Recunoaşterea şi tratamentul precoce pot minimaliza complicaţiile pe termen lung • Ţuica poate fi contaminată cu metanol

5. Principii de bază

6. Toxicocinetică • Alcoolii toxici se absorb uşor din tractul gastro-intestinal • Volatilitatea mare a metanolului şi izopropanolului permit toxicitate pulmonară şi transdermală • Au volum mic de distribuţie(Vd = 0.6 L/kg) şi nu se leagă de proteinele plasmatice • Permit eliminarea extracorporală • Metaboliţii sunt mai toxici decât componenta mamă

7. Evaluarea Diagnostică • Teste de laborator esenţiale • Electroliţi, uree, creatinină, glucoză • Osmolaritatea plasmatică (scade pct. de îngheţare) • Nivelul de etanol şi alcooli toxici (dacă se pot efectua) • Corpii cetonici urinari, acetonă serică • Gaze arteriale - acid lactic • Analizele radiografice nu au contribuţie mare

8. Hiatusul anionic • Metabolizarea alcoolilor toxici de către ADH/ALDH produce acizi “de nemăsurat” • Ethilen glicol  acid glicolic • Metanol  acid formic • Izopropanolul este exceptia !! • Acizii se acumulează, scăzând rezervele de bicarbonat • Rezultă acidoză, creştere a hiatusului anionic [Na – (Cl + HCO3)] = hiatus anionic Normal 8-12 mEq/L

9. Hiatusul osmolal • Osmolalitatea este o măsură a substanţelor osmotic active din ser • Osmolaritatea este un calcul bazat pe echivalentul molar al soluţiilor serice măsurate [2(Na) + UREE/2.8 + glucoză/18 + etanol/4.6] • Hiatus osmolal = osmolalitate – osmolaritate Normal < 10 mOsm • Alcolii toxici cresc osmolalitatea dar nu şi osmolaritatea, creiâd hiatus osmolal

10. Hiatus anionic şi osmolal • Invers proportional • Pe măsură ce alcoolul toxic este metabolizat, hiatusul osmolal scade şi se formează metaboliţi acizi • Pe măsură ce metaboliţii acizi cresc, hiatusul anionic creşte Hiatus anionic (mEq/L) (mOsm) Hiatus osmolal Timp de la ingestie

11. Obiective de Treatment • Corectarea acidozei metabolice • Eliminarea metaboliţilor • Inhibarea metabolismului prin blocarea ADH • prelungeşte timpul de înjumătăţire seric al componentei mamă • Eliminarea extracorporală a toxicului mamă prin hemodializă

12. Metanol

13. Generalităţi • Produs prin fermentare naturală • Produs sintetic la nivel industrial • Intoxicaţii epidemice bine documentate • Ating concentraţia de vârf în 30-60 minute • Timp de înjumătăţire 24-30 ore (cinetică variabilă) • Prelungită de ingestie simultană de etanol • 75-85 % se metabolizează în ficat la acid formic • Resturile se excretă neschimbate prin plămâni sau rinichi

14. Metabolism

15. Manifestări clinice • Stare de ebrietate, alterarea stării de conştienţă, convulsii • necroză de putamen cu Parkinson întârziat • Tulburări de vedere cu câmp vizual “cu zăpadă” şi orbire • Prezent la 50% din intoxicaţi • Hiperemie de disc optic • Degenerarea mielinei retinale produsă de acidul formic • Tachipnee, tahicardie, hipotensiune • Dureri abdominale produse probabil de pancreatită

16. Diagnostic • Acidoză metabolică cu hiatus anionic • pH < 7.0 asociat cu evoluţie nefavorabilă • Hiatus osmolal • Diagnostic dacă este mai mare de 50 mOsm/L • Valoarea normală nu exclude intoxicaţia • Metanolul seric şi nivelul de acid formic • Nu sunt necesare pentru diagnostic • La CT pot să apară leziuni bilaterale de putamen

17. Management Initial • Stabilizare respiratorie şi hemodinamică • Aspirarea pe sondă gastrică • Cărbunele activ are rol limitat, doar în caz de ingestie simultană • Bicarbonatul de sodiu • 1-2 mEq/kg în bolus • Perfuzie cu 150 mEq/L in glucoză 5% în 2 prize • Acid folic sau leucovorin • 50-70 mg IV la 4 ore, timp de 24 ore

18. Management - inhibitia ADH • Se iniţiază dacă nivelul simptomatic este > 20 mg/dL • Timpul de înjumătăţire prelungit la 43 ore • Etanol • Antagonist competitiv al ADH • Cu afinitate de 16 ori cea a metanolului • Administrare orală (20%) sau intravenoasă (10%) • Concentraţie serică ţintă = 100 mg/dL • Doză de încărcare 0.8 mg/kg • Doză de menţinere 80 –150 mg/kg/h • Creşte de 2-3 ori cu dializă concurentă

19. Management - inhibitia ADH • Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazole) • Inhibitor competitiv al ADH • Mai puţin toxic decât etanolul dar mai scump • Poate cauza greţuri, ameţeli, cefalee • Încărcare 15 mg/kg IV • Doza următoare în 12 ore la 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 doze • Doze consecutive 15 mg/kg la 12 până la ameliorare

20. Management - Hemodializa • Indicată dacă nivelul > 25 mg/dL • Dacă nu se poate determina nivelul, se face dacă : • Imposibil de inhibat ADH • Instabilitate hemodinamică • Acidoză persistentă (pH <7.3) • Insuficienţă renală • Anormalităţi electrolitice netratabile • Se preferă dializat cu nivel de bicarbonat crescut

21. Etilen Glicol

22. Generalităţi • Utilizarea primară este ca lichid de răcire sau antigel • scade punctul de îngheţare a apei • Nivelul seric maxim se atinge în 1-4 ore • Timp de înjumătăţire 3-8 ore • 73% metabolizat hepatic în acid glicolic • 2.3% convertit în cele din urmă în acid oxalic • Duce la formarea de oxalaţi de calciu şi hipocalcemie • 27% eliminat neschimbat prin rinichi

23. Metabolism

24. Prezentare clinică precoce • Stadiul 1: 30 minute-12 ore • Status neurologic acut • Ebrietate, obnubilare, convulsii • Stadiul 2: 12-24 ore • Stadiul cardio-pulmonar • Tahicardie, hipertensiune • Prelungire QT, aritmii sau tetanie prin hipocalcemie • Tahipnee, detresă respiratorie

25. Prezentare clinică tardivă • Stadiul 3: 24-72 ore • Stadiul renal • Depunere de oxalaţi de calciu şi necroză tubulară • Insuficienţă renală • Stadiul 4: 6-12 zile • Stadiul de sechele neurologice tardive • Neuropatii craniene • Mecanism neclar, probabil depunere de oxalaţi de calciu sau deficienţă de piridoxină

26. Diagnostic • Acidoză metabolică, hiatus osmolal • Cistinurie cu oxalaţi de calciu • S-a observat la 50-65% din cazuri • Hipocalcemia • QT prelungit pe electrocardiograma • Fluorescenţă urinară dacă se foloeseşte lumina ultravioletă • Fluoresceina se adaugă la antigel pentru a detecta pierderile • Valoare predictivă negativă de 50% • Nivelele serice de etilen-glicol

28. Management Initial • Stabilizare hemodinamică şi respiratorie • Aspiraţie pe sondă gastrică • Rolul cărbunelui activ este limitat • Bicarbonatul de sodiu • 1-2 mEq/kg bolus sau perfuzie cu 150 mEq/L in 5% glucoză, de 2 ori pe zi • Piridoxină 50 mg IV la 6 • Tiamină 100 mg IV la 6 • Reumplere cu calciu dacă este hipocalcemie simptomatică

29. Management - inhibitia ADH • Se iniţiază dacă este simptomatică sau nivelul > 20 mg/dL • Timpul de înjumătăţire prelungit la 17 ore • Etanol • Antagonist competitiv al ADH • Afinitate de 67 de ori mai mare ca etilen glicolul • Administrare intravenoasă sau orală • Concentraţia serică ţintă = 100 mg/dL • Doza de încărcare 0.8 mg/kg • Doza de menţinere 80 –150 mg/kg/oră • Creşte de 2-3 ori cu dializă concomitentă

30. Management - inhibitia ADH • Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazol) • Inhibitor competitiv al ADH • Mai puţin toxic decât etanolul dar mai scump • Poate cauza greţuri, ameţeli, cefalee • Încărcare 15 mg/kg IV • Doza următoare la 12 ore 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 doze • Doze consecutive, 15 mg/kg la 12 ore până la ameliorare

31. Management - Hemodializa • Indicat la nivel mai mare de 25 mg / dL • Dacă nu se poate stabili nivelul, se face dacă: • Este imposibilă inhibiţia ADH • Instabilitate hemodinamică • Acidoză persistentă (pH <7.3) • Insuficienţă renală • Tulburări electrolitice netratabile • Se preferă dializat bogat în bicarbonat

32. Izopropanol

33. Generalităţi • Al doilea alcool consumat ca frecvenţă • Atinge nivele serice maxime în 30-60 minute • Timp de înjumătăţire 3-7 ore • 80% metabolizat în ficat la acetonă • Produsul final nu se transformă în acid formic • Timpul de înjumătăţire al acetonei este de aproximativ 22 ore • Cele 20 % rămase se excretă neschimbate prin rinichi şi plămâni

34. Metabolism

35. Prezentare Clinica • Toxicitate limitată • Predomină depresia SNC • Datorită ambelor: izopropanol şi acetonă • Iritaţia gastrică cu hemoragie se poate întâlni • Hipotermia este comună • Hipotensiune cu intoxicaţie maximă • Rata mortalităţii este aproape de 45%

36. Diagnostic • Cetoză fără acidoză • Pseudoinsuficienţă renală • Uree normală • Creatinina este fals crescută, datorită unei interferenţe colorimetrice produsă de acetonă • Creşte 1 mg/dl pentru fiecare 100 mg /dl de acetonă • Nivelele serice de izopropanol şi acetonă

37. Management • Stabilizare hemodinamică şi respiratorie • Tratamentul gastritei hemoragice, dacă este necesar • Aspiraţia gastrică nu este necesară • Bicarbonat, inhibiţia de ADH nu este indicată • Rar necesară hemodializa • Recomandată dacă nivelul de izopropanol > 400 mg/dl sau dacă hipotensiunea persistă, în ciuda tratamentului

38. Propilen Glicol • Este diluent pentru medicaţie IV • Hipotensiune, aritmii la perfuzii rapide • Din metabolism rezultă acidoză lactică tranzitorie • Nu are teste diagnostice specifice • Management de întreţinere

39. Benzil Alcool • Conservant pentru preparate IV • Se metabolizează la acid benzoic şi hipuric • Se asociază cu acidoză metabolică la nou născuţi şi deces • Sindrom de gasping • Nu se mai foloseşte

40. Puncte cheie • Pacienţii “beţi” pot avea alte probleme • Tratamentul eficient al intoxicaţiei cu alcooli toxici necesită diagnostic precoce • Dacă se suspectează clinic intoxicaţie cu metanol sau etilen glicol, se indică tratament cu etanol, fomepizol şi dializă