JL Descotes Service de chirurgie urologique CHU de Grenoble

1. JL DescotesService de chirurgie urologiqueCHU de Grenoble

2. Mr Gue…. • 33 ans • AVP, en scooter renversé par une voiture qui vient de la gauche et qu ’il n ’a pas vu • Service d ’urgence • Fracture K9, K12 gauche • Hématurie macroscopique • Mutation au CHU

3. Examen clinique • Chute tensionnelle : 140 ----> 90 • Paleur, sueurs,…… • Anxieux ++++ • Ventre tendu , défense Fosse lombaire G • Quel Bilan radiologique demandez vous ??

4. Bilan en urgence • 1 : TDM abdominale • 2 : Echo abdominale • 3 : Uro TDM • 4 : Body scan • 5 : Artériographie Consensus niveau 3 Le scanner est l’examen de Référence si le patient est stable Clichés sans injection, Temps artériel et cliché à 20 mn

5. Uro TDM Analysez le scanner

6. CAT ? • 1 : Laparotomie en urgence • 2 : Artériographie complémentaire • 3 : Surveillance aux soins intensifs • 4 : Mutation en urologie

7. Amélioration clinique À J6 : RAU sur caillots • Mise en place SAD • 1/2 heure après vous êtes rappelé • Douleurs hypogastriques • Globe • CAT ?

8. CAT devant caillotage vésical ? • 1 : TDM en urgence • 2 : Echo en urgence • 3 : Laparotomie en urgence • 4 : Cystoscopie au bloc

9. 6 heures après décaillotage au bloc , Tableau identique CAT ? Le taux de succès de l’embolisation Varie entre 70 et 80 % (4) L’artériographie est très utile dans les Plaies par arme blanche (2) • Même tableau clinique • CAT ??

10. Après une nouvelle amélioration clinique, nous sommes à J12 avec ce contrôle . CAT? • Biologie • Amylases • TGO • TGP • Radiologie : TDM

11. UIV 1 mois plus tard

12. Les messages de ce cas clinique • Mécanismes des traumatismes du rein • TDM : examen de référence  • Place de la surveillance • Place de la chirurgie

14. Traumatismes du rein • Introduction • Traitements conservateurs • Diminution des indications chirurgicales • Traumatismes ouverts =/ fermés • 10% versus 90 %

15. Vos Objectifs …. À la fin du cours • Connaître la prise en charge initiale aux urgences d’un traumatisme abdominal • Stratégie des examens paracliniques dans un trauma du rein isolé • Principaux gestes chirurgicaux effectués Et bien sûr …. Connaître l’anatomie et les mécanismes de ces traumatismes

16. I Rappel anatomique

18. Vue antérieure 4 segments antérieurs : Apical, Supérieur, Moyen, Inférieur Division Postérieure >> Rétropyelique

19. Vue postérieure Vascularisation des 2/ 3 postérieurs du rein 3 branches, Sup, moy et groupe terminal

20. Vascularisation terminale des artères multiples Branche antérieure (bleue) et postérieure du segment inf (rouge)

22. II Rappel des mécanismes des lésions rénales • Choc direct • Fracture de côtes • Fracture de L1 • Mécanismes de décélération • Etirement • Hyperextension

23. III Gravité des lésions rénales : 2 facteurs 1 : Atteinte de la voie excrétrice 2 : Dévascularisation du parenchyme

24. STADES DE CHATELAIN STADE II STADE I STADE IV STADE III LESIONS VASCULAIRES

25. Classsification américaine ,Mc Aninch

26. Les ruptures dites « sèches » de l ’artère rénale sont exeptionnelles

27. IV Quelle prise en charge en urgence ?3 tableaux cliniques • Hématurie : • Macro • Micro • Traumatisme Isolé • Poly traumatisme

28. Bilan clinique +++ • Signes de Choc ? • Ecchymose du flanc? • Abdomen : • Défense ? Contracture ? Lésions associées • Thorax :Epanchement ? • TC+PC ?

29. ETAT HEMODYNAMIQUE Préoccupant • PATIENT AVEC TRAUMATISME ABDOMINAL +/-THORACIQUE • Satisfaisant • Urgences chirurgicales • Déchocage • + ou - bloc

30. Déchocage / U.S. intensifs Amélioration PATIENT à HEMODYNAMIQUE PRECAIRE Choc Hémorragique Majeur Bilan BLOC URO REA

32. Quel bilan radiologique ? • Echo abdominale • TDM • Angiographie • UIV • UPR

33. RADIOLOGIQUES : D’emblée : Echo / AUSP / Radio Pulmonaire EXAMENS EN URGENCE • Selon la Clinique : • TDM • UIV • (Artério)

34. Quand demander un bilan radio / TDM ? • Traumatisme ouvert • Chez l’enfant • Traumatisme sévère (décélération) • Chez l’adulte : • Hématurie macro • Hématurie micro + choc (TA < 90)

35. Le scanner examen de référence • Hématome • Volume • Brèches parenchyme • Fragments dévitalisés (3D) • Extravasation • Rein controlatéral • Cliché d’UIV post injection • Lésions associées

36. Scanner versus Echo+UIV • Scanner : • Rapide • Précis • Non invasif • Complet • Echo doppler : • Radiologue dépendant • Plus rapide , fait au déchocage • UIV : Moins performante dans l’évaluation du parenchyme (tomos) • IRM : Allergie à l ’iode, Insuffisance rénale

37. IMAGES DE RECONSTRUCTION

38. LESIONS PARENCHYMATEUSES

39. Scanner en 3 D

40. TDM injectée

41. Reconstructions Frontales : Vascularisation et segments ischémiés

42. TDM : Extravasation ou Lésion vasculaire?

43. Stade 2

44. TDM thorax

45. Cliché d ’UIV , 10 minutes après injection

46. Place de l’artériographie • Bilan lésionnel, rarement • Rein muet en TDM • Si chirurgie programmée • En vue d ’un geste radiologique • Malade Instable ou « limite » • Embolisation +++

47. Thromboses artérielles

48. Artériographie

49. Evaluation de la voie excrétrice • TDM • Initiale • UIV • UPR • Mauvais staging initial • Fièvre persistante • Néphostomie percutanée

50. V CAT ?? Qui opérer : indications formelles et relatives ? • Formelles • Hématome expansif • Hématome pulsatile • Relatives • Extravasation • Fragments exclus • Lésions artérielles • Doute sur le staging