La contraception hormonal

1. La contraception hormonal

2. LA CONTRACEPTION HORMONALE Elle comporte: • La pilule; • Les injectables; • Les implants; • Les anneaux vaginaux.

3. La contraception orale: pilule La pilule est le moyen contraceptif le plus utilisé dans le monde . Au Maroc,la pilule a la prévalence la plus élevée malgré les efforts fournis par le programme pour promouvoir les méthodes de longue durée.

4. Classification de la pilule On distingue: • Les contraceptifs oraux(pilule) oestro-progestatifs; • La contraception orale(pilule) progestative.

5. Contraception oestro-progestative C’est une association d’un: • œstrogène (ethinyl-oestradiol); • Un progestatif. Elle se présente de deux façons: • Contraception orale combinée (COC); • Pilule séquentielle.

6. Contraception orale combinée (COC) • Touts les comprimés d’une plaquette contiennent les deux produits,on en trouve trois types: • COC monophasiques; • COC bi phasiques; • COC tri phasiques.

7. COC monophasiques Tous les comprimés sont identiques avec un même dosage en œstrogène et progestatif,on en trouve deux sortes: • Normo dosées (0,05mg EE); • Mini dosées (0,03mgEE).

8. COC bi phasiques Elles renferment un renforcement des doses en progestatif et/ou œstrogène en deuxième phase du cycle. elle peuvent être normo- ou mini dosées.

9. COC tri phasiques Ce sont des pilules à trois paliers , deux extrêmes identiques et un palier central plus élevé en EE. Exemple de pilules: • Trigynon • Trinordiol • Triella.

10. Normo dosées à 50µgEE: (21comprimés) Stédiril; gynovlar; anovlar. Mini dosées à 35 et 20µgEE: (21 comprimés) Microgynon; minidril; micro diol; LO-Feminal. Exemples de pilules(COC)

11. La méthode séquentielle • Ces pilules ne sont pas utilisées à visée contraceptive,mais dans un but thérapeutique,pour régénérer la muqueuse endométriale. • Elle contiennent un oesrtrogène seul en début de la plaquette,puis une association oestro-progestative pour les comprimés suivants. Ex:ovanon

12. Contraception progestative pure (PP) • Les micropilules: elles contiennent un progestatif seul,faiblement dosées et dont la prise doit être continue (28 jours/28) Exemple: ovrette,milligynon, micro val.. • Les progestatifs à forte dose: qui sont utilisées dans des situations particulières ou elle sont prescrites dans un but thérapeutique.

13. Mode d’action de la pilule • Mode d’action général; • Mode d’action selon le type du contraceptif

14. Mode d’action général Les contraceptifs hormonaux agissent selon trois mécanismes essentiels: • Inhibition de l’ovulation:par blocage de la sécrétion la FSH et la LH. • Modification de la glaire cervicale qui devient épaisse; • Modification de l’endomètre qui s’atrophie et devient impropre à la nidation.

15. Mode d’action selon type de pilule • Les COC normo et mini dosées agissent par les trois mécanismes et sont par conséquent les plus efficaces. • Les pilules séquentielles n’agissent que par le blocage de l’ovulation et n’ont aucune action ni sur la glaire ni sur l’endomètre. • Les micro progestatives agissent sur l’endomètre et la glaire ,tandis que l’inhibition de l’ovulation est inconstante ou imparfaite.

16. Efficacité de la pilule • La pilule est une MC sûre et son efficacité est tributaire de son utilisation correcte. • La COC a un IP de 0,2 à 1% A/F. • La micropilule progestative à un IP de 0,3 à 5% A/F.

17. Avantages de la C orale • efficacité (IP le plus bas); • Atténuation de la tension pelvienne prémenstruelle; • Régularisation du cycle menstruel; • TRT de l’acné (pilule Diane); • Protège contre l’apparition de mastose; • Protège contre le cancer de l’ovaire; • Réversibilité totale.

18. Mode d’utilisation de la pilule(1) • Le premier comprimé: • P. minidosées et P.micro progestatives: 1er jour du cycle. • P. normo dosées:du 1er au 5ème Jour du cycle. • Intervalle libre entre les plaquette: • Pour les P de 28cp:prise continue; • Pour les P de 21cp: 7 jours;

19. Mode d’utilisation de la pilule(2) • Dans le post-partum: • Femme non allaitante:peut utiliser la COC minidosée après la 2ème ou 3ème Semaine,après ce délai,il s’assurer de l’absence d’une grossesse avant de prescrire la Pilule. • Femme allaitante:peut utiliser une pilule micro progestative à partir de la 6ème semaine jusqu’au sevrage puis elle peut utiliser la COC minidosée.

20. Mode d’utilisation de la pilule(3) • Après un avortement: • Si une grossesse de moins de 12semaines,commencer immédiatement la pilule; • Si une grossesse de plus de 12 semaines, commencer la pilule deux semaines après l’avortement (pour éviter le risque de thrombose)

21. Que faire en cas d’oubli ?(1) • Un seul cp: le prendre dès que l’on s’en rappelle et prendre le cp suivant à l’heure habituelle; • Oubli de deux cp;deux possibilités peuvent se présenter: • Si l’oubli est au cours des quinze premiers jours du cycle,elle doit prendre ses cp dès qu’elle se rend compte de son oubli,puis deux cp le jour suivant et continuer la plaquette après;

22. Que faire en cas d’oubli ?(2) • Si l’oubli (de 2cp) est au cours de la troisième semaine,il est recommandé d’arrêter la plaquette,d’utiliser une autre MC (condom) et de ne commencer une autre plaquette qu’aux règles suivantes; • Oubli de plus de 2cp,il faut utiliser une méthode d’appoint(condom)ou abstinence périodique pendant au moins 7jours. • Une femme qui oubli fréquemment la pilule doit utiliser de préférence une autre méthode.

23. Changement de type de pilule • Si la cliente désire passer d’une COC à une autre COC moins dosée ou à une COP;elle peut prendre le 1er cp de la nouvelle plaquette: • Le jour qui suit la fin de la 1ère plaquette,sans intervalle libre; • Le 1er jour du saignement qui survient après la fin de la 1ère plaquette; • Après 7jours d’intervalle libre,elle doit utiliser une contraception d’appoint pendant les 7premiers jours de la prise de la nouvelle pilule.

24. Indications des COC • Toute femme en âge de procréer qui: • Désire espacer ses grossesses; • Veut être protégée régulièrement contre une grossesse; • A un cycle irrégulier; • A des règles abondantes; • A une dysménorrhée sévère; • Présente un syndrome prémenstruel.

25. Contre- indications des COC(1) • Grossesse; • Les six premiers moins du post-partum chez la femme qui allaite; • Les trois premières semaines du post-partum chez la femme qui n’allaite pas; • L’âge au-delà de 35 ans chez la femme qui fume; • HTA; • Le diabète;

26. Contre- indications des COC(2) • Thromboses veineuses profondes ou embolies pulmonaires dans les ATCD ou actuelles; • La chirurgie majeure avec immobilisation prolongée; • ATCD d’accidents cérébro-vasculaires ; • Cardiopathie ischémique actuelle ou dans les ATCD. • Hyperlipidémie; • Valvulopathie cardiaques avec complications;

27. Contre-indications des COC(3) • Céphalées avec syndromes neurologiques focaux; • Saignements vaginaux inexpliqués; • Cancers du sein actuels ou ATCD; • Pathologies hépatobiliaires; • Chole stase liée à l’emploi des COC; • Hépatite virale évolutive;

28. Contre-indications des COC(4) • Cirrhose hépatique compensée ou non; • Tumeur du foie bénigne ou maligne; • Les associations médicamenteuses: • ATB:Rifampicine,griséofulvine ; • Anticonvulsants:barbituriques,phénitoine..

29. Indications de la PP • Femmes qui allaitent; • Femmes a partir de l’âge de 16ans; • Femmes qui veulent utiliser le minimum d’hormones; • Femmes qui ont des effets secondaires avec les COC; • En cas de c.indications aux COC;

30. Les contre-indications des PP • La grossesse; • Les 6premières semaines du post-partum chez la femme qui allaite; • Cardiopathie ischémique; • ATCD d’accidents cerebro-vasculaires; • Saignements vaginaux inexpliqués; • Cancer du sein actuel ou ATCD; • Pathologies hépatiques; • Association médicamenteuses.

31. Prestation et suivi (1) • Remettre à la cliente trois plaquettes et lui donner un RDV dans trois mois pour son premier contrôle; • S’informer si l’utilisatrice est satisfaite de la méthode et si elle l’applique correctement; • La visite de contrôle doit comprendre: • Mesure de la TA; • Pesée;

32. Prestation et suivi (2) • L’examen des seins; • La palpation du foie; • L’examen pelvien; • Prendre en charge les effets secondaires s’il y en a ; • La fréquence des visites de contrôle est en fonction des cas:

33. Prestation et suivi(3) • Les femmes sans problèmes;un examen annuel est suffisant; • Les femmes avec facteurs de risque;un examen médical sera envisagé tous les 6mois; • Réapprovisionner la cliente en pilule; • Donner les plaquettes par lot de trois en faisant attention à la date de péremption.

34. Les effets secondaires des COC(1) • Aménorrhée; • Métrorragies; • Nausée et vertige; • Céphalées; • HTA; • Douleur à la poitrine; • Douleurs dans les membres inférieurs;

35. Les effets secondaires des COC(2) • Mastodynie; • Acné; • Chloasma; • Gain de poids; • Prurit.

36. Les effets secondaires des PP • Métrorragies; • Aménorrhée; • Douleurs pelviennes importantes.

37. CAT devant les effets secondaires des COC

38. CAT devant une aménorrhée • Si prise correcte: • Rassurer,renforcer Counseling; • Si mini pilule on peut lui prescrire une pilule plus dosée en oestrogènes, • Si prise incorrecte,vérifier l’absence de Grossesse: • Si Grossesse: • Arrêter la pilule; • Rassurer la cliente; • Référer à la CPN; • Si pas de Grossesse: counseling,aider pour choisir une autre MC.

39. CAT devant une métrorragie (1) • Premiers cycles de COC: • Rassurer, expliquer que c’est normal durant les premiers mois,s’ils persistent donner une pilule plus oestrogénique; • Prise irrégulière et oubli de pilule: • Counseling,si répétition,recommander une autre MC;

40. CAT devant une métrorragie (2) • Vomissement ou diarrhée: • Terminer la plaquette en associant une méthode d’appoint; • Rechercher des causes gynécologiques des métrorragies (GIU,GEU,MIP,tumeur): • Traiter ou référer.

41. CAT devant nausée ou vertige • Prise matinale: • Conseiller prise le soir au repas; • Vérifier s’il n’y a pas de grossesse; • S’il n’y a pas de cause évidente,rassurer et donner une pilule plus faiblement dosée en oestrogènes ou micropilule;

42. CAT devant des céphalées • Si isolées en début de la prise des COC; • Arrêter la COC. • Donner micropilule ou M non hormonale; • Si associées avec troubles de la vision ou troubles neurologiques: • Arrêter la COC,prescrire une MC non hormonale;

43. CAT devant une HTA • S’assurer de l’ HTA: • Arrêter la COC; • Prescrire une M.C non hormonale et référer en consultation médicale;

44. CAT devant une douleur à la poitrine • Arrêter la COC. • Prescrire une autre MC; • Référer en CM;

45. CAT devant douleurs au niveau des M. inférieurs • Si associées à des oedèmes,chaleur,et différence de diamètre: • Arrêter la COC; • Référer en CM; • Prescrire une autre MC non hormonale;

46. CAT devant un gain de poids • Si alimentation anormale: • Conseils diététiques; • Si alimentation normale et gain de poids réel et continu: • Arrêter la COC; • Donner une micropilule ou une autre MC;

47. CAT devant les effets secondaires de la PP

48. CAT devant une métrorragie sous PP • Adoption récente de la pilule: • Counseling, • Oubli de pilule: • Counseling • Examen gynécologique : • Causes organiques ou grossesse,traiter ou référer.

49. CAT devant une aménorrhée sous PP • Examen gynécologique pour rechercher une grossesse: • Si grossesse,arrêter pilule,référer en CPN; • Si pas de grossesse,Counseling pour changement de MC non hormonale;

50. CAT devant Douleurs pelviennes sous PP • Examen gynécologique pour chercher (Infection,GEU ou kyste de l’ovaire): • Référer en CM.