La contraception d’Urgence

1. La contraception d’Urgence Pr NEJI khaled Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis Service des Urgences Congrès de la STGM 27/03/2010

2. Choix pertinent du sujet • La Tunisie qui a réussi avec brio son pari sur la planification familiale n’a pas réussi curieusement à développer comme il se doit l’un de ses volets : la contraception d’urgence Pourquoi ? Les moyens d’y remédier ? Le Rôle du médecin généraliste ?

3. DEFINITION Contraception d’urgence Contraception post coïtale Contraception du lendemain… solution contraceptive qui permet de prévenir une grossesse (non souhaitée ) après un rapport sexuel non protégé (potentiellement fécondant)

4. 3 règles d’OR • Elle doit être réservée aux situations d'urgence et de détresse caractérisée 2 . Elle ne peut (et ne doit) jamais remplacer une contraception régulière car le surdosage hormonal qu'elle entraîne peut être néfaste en cas de prise itérative. 3 . Elle agit avant la fécondation de l’ovocyte par le Spz (d’où l’ultimatum de 72 h après le RS )

5. TYPES • Contraception orale combinée (COC) : Ethinyl estradiol (0,5 mg) + LévonorgestreL (0,25 mg)(Yuzpé) • Contraception orale progestative (COP) lévonorgestrel 0,75 mg NORLEVO*+++ • Dispositif intra utérin (cuivre) efficace SI inséré dans les 5 jours suivant le RS non protégé + contraception à long terme

6. Physiopathologie (I) Rompre l’équilibre hormonal par la CU hormonale (effet feed back négatif ) Bloquer ou tarder l'ovulation donc empêcher la fécondation

7. Cu hormonale : Mode d’Action • Empêcher l'implantation de l’œuf fécondé en induisant des modifications dans l'endomètre : le rend impropre à la nidation ++ • Agit donc EN AMONT de l'implantation de l’œuf .

8. risque de GEU augmenté ? Contractilité de FML tubaire sous influence hormonale (J5 Blastocyte dans la cavité utérine) • Estrogènes ++++ • Progestatifs freinent la contractilité Empêche la GIU mais pas la GEU Risque réel si terrain de GEU +++

9. Dans quelles situations prendre le contraceptif d'urgence ? • Rapport sexuel non protégé • Déchirure d’un préservatif • Oubli de la pilule contraceptive (52% ):+++ • si retard > 3 heures si pilule microprogestative ; • si retard > 12 heures si pilule œstro-progestative. • Echec du coÏt interrompu • Doute sur l’efficacité d’une méthode traditionnelle • Viol, inceste, RS imprévu et supposé fécondant • Célibataires sans moyen de contraception +++

10. COC mode d’utilisation • 4 cp de COC minidosés ‘(30-35 µg EE /MICROGYNON ) par voie orale dans les 72 h suivants le rapport sexuel non protégé Puis reprendre 4cp 12 heures plus tard total =8 cp • 2 cp de COCnormodosés (50 µg EE /Néogynon par voie orale dans les 72 h suivants le RS non protégé Puis reprendre 2 cp 12 h plus tard Total : 4 cp

11. Inconvénients de la COC /COP • Nausées et vomissements fréquents • Céphalées et tensions mammaires • Surdosage hormonal (4 à 8 cp) • AMM: Non destiné à la CU

12. levonorgestrel 0,75 (NORLEVO) • 1cp par voie orale dans les 72 heures suivants le RS non protégé Puis 1cp 12 heures plus tard (2 cp) • coût en Tunisie :14,400 DT (1 bte:2cp) En France : délivré sans ordonnance , il n'est pas remboursé, peut être prescrit et alors remboursé à 65 %. En pharmacie, il 'est délivré aux mineures sans ordonnance et gratuitement.

13. Effets secondaires • Nausées voire Vomissements . En cas de vomissements dans les trois premières heures reprendre une nouvelle dose du médicament • Vertiges, Céphalées, fatigue (passagers) • Douleurs abdomino pelviennes basses, • Tension mammaire (mastodynies) • Métrorragies (spotting ).

14. AVANTAGES NORLEVO Utilisation facile Inocuité (pas d’estrogènes) Moins de vomissements et nausées/ COC Pas de surdosage hormonal (2 cp) Vendue en pharmacie 14.400 dt ( pas la COP )

15. Précautions particulières Interrogatoire +++ • Nb d’heures depuis le RS • DDR ? • Terrain de GEU ( IST; tabagisme….) • Hépatopathie sévère • Sd malabsorption sévère (Crohn) • Allergies (exceptionnelles)

16. Vigilance…GEU Après avoir prescrit la CU et devant une aménorrhée associée ou non à : • Des métrorragies • Des saignements anormaux à la date prévue des règles • Des douleurs pelviennes • des signes de grossesse HCG + ECHO endovaginale GIU et surtout grossesse extra-utérine sont possibles.

17. Efficacité Toutes sont très efficaces / taux d’échec moy = 3 % La COP (NORLEVO*) offre une efficacité de : • 99,5% si prise < 12 h après le RS non protégé • 98,4 % dans les 24 h • 95,2 dans les 72 heurs La CU par COP est d’autant plus efficace qu’elle est prise tôt après le RS non protégé *

18. Efficacité de la CU par NORLEVO en fonction de la rapidité du traitementLancet 1999,353,721

19. Donc respectez l’ultimatum !!! • La COC et la COP ne sont efficaces que si elles sont prises au plus tard dans les 72 heures qui suivent le rapport sexuel non protégé. • Après 3 jours du RS , il n'est plus indiqué de prendre le contraceptif d'urgence car il sera inefficace puisque la fécondation a déjà eu lieu.

20. A n'importe quel moment du cycle (règles?!) car tout RS non protégé comporte un risque de grossesse/ La Date de l'ovulation est quasiment toujours incertaine (variabilité ++) la fécondation peut se produire n' importe quand, après un RS. Prendre NORLEVO puis continuer la contraception jusqu’à la fin du cycle (pilule ou préservatifs) A quel moment du cycle l'utiliser ? « l’ovule est volage, le spermatozoîde est tenace »

21. En cas de RS non protégés itératifs au cours d’un même cycle, et même s’il n'est pas recommandé d'utiliser plusieurs fois le CU au cours d'un même cycle menstruel ……. ….la CU pourra être répétée sous peine de perturbations cycliques mais ce qui dans tous les cas évitera à la femme une grossesse non désirée et potentiellement à une IVG (moindre mal ) Dans la vraie vie

22. Situations particulières • CU contre indiquée en cas de grossesse avérée • Si la grossesse a eu lieu malgré la CU … pas de risque tératogène particulier • L’allaitement est possible en cas de COP mais donner la tétée avant la prise de norlevo (3 h) • Certains médicaments diminuent l’efficacité de la CU • Anticonvulsivants /Barbituriques /Antibiotiques (rifampicine-) • Vomissements <3h reprendre 1 cp norlevo de suite

23. EN PRATIQUE Prestataires ? Gynécologue Médecin généraliste +++ Sage femme Pharmacien Où peut on les fournir ? Hôpitaux Centres ONFP Centres de DSSB Cabinet de médecin privé Pharmacies (NORLEVO)

24. État des lieux • Entre 2003 et 2007 entre13 000 et 14 000 IVG ont lieu /an dans les structures du MSP (ONFP; CHU. …..) • Chiffres sous estimés puisque 60% des IVG se font dans le secteur privé non répertoriés • Bien menée, La CU devrait réduire significativement ce taux élevé d’IVG

25. Etat des lieux (II) • Malgré les efforts des instances (ONFP, DSSB) la contraception d’urgence n’a jamais connu l’essor qu’on souhaitait . • Tabous • Mentalités ; Peur d’être jugées • Manque d’information (education sexuelle ) • Médiatisation « timide » insuffisante • A u CMNT(Sce urgences) 0 demandes de CU en 2 anS !!

26. ROLE DU Médecin Généraliste • Prescrire à bon escient ( CI – protocole) • Informer et démystifier • Sensibiliser • Déculpabiliser et ne pas juger • Cabinet privé , médecine scolaire, DSSB; médecine universitaire, ….

27. Rôle d’information du médecin généraliste • La contraception d’urgence hormonale ne doit être utilisée que de façon exceptionnelle. • Le surdosage hormonal qu’elle entraîne n’est pas souhaitable en cas de prise régulière. • Il ne s’agit pas du tout d’une méthode d’interruption de grossesse • Ne permet pas d’éviter une grossesse dans tous les cas • N’évite pas les MST +++

28. conclusion • La CU est une arme contraceptive efficace qui permet d’éviter des grossesses non désirées et de réduire le taux des IVG dans notre pays . • Or, en 2010, nous notons toujours un recours très timide de nos compatriotes à cette méthode • Sa promotion s’est heurtée d’une part à un problème de mentalités et d’autre part à une médiatisation insuffisante;

29. CU …. Statut de « laissé pour compte » Le médecin généraliste peut jouer dans ce contexte un rôle clé dans la promotion de la CU et participer ainsi à la réduction du taux de grossesses non désirées en Tunisie

30. Questions ? ~ Réponses !