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Contraception chez la femme diabétique

Contraception chez la femme diabétique. Mars 2007. Cas 1. Femmes, 19 ans, diabétique de type 1 depuis 3 ans, absence de complication HbA1c 7.2% Elle demande une contraception Que répondre? Préservatifs Microprogestatifs Progestatifs DIU + progestatifs DIU Oestroprogestatifs.

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Contraception chez la femme diabétique

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Presentation Transcript

  1. Contraception chez la femme diabétique Mars 2007

  2. Cas 1 • Femmes, 19 ans, diabétique de type 1 depuis 3 ans, absence de complication HbA1c 7.2% Elle demande une contraception • Que répondre? • Préservatifs • Microprogestatifs • Progestatifs • DIU + progestatifs • DIU • Oestroprogestatifs Contraception § THM chez la femme diabétique

  3. Choix d’une contraception chez une F diabétique • Désir de la patiente • Parité • Effets vasculaires ? Effets sur l’équilibre glycémique ? Contraception § THM chez la femme diabétique

  4. Pilules OP • Risques vasculaires : • Thromboses artérielles • Thromboses veineuses • aggravation d’une HTA • Risques métaboliques Ethynil estradiol + Progestatif androgénique ------ > Insulinorésistance dose dépendante • Equilibre Glycémique • Lipidiques : HyperTG Contraception § THM chez la femme diabétique

  5. La Pilule OP chez la femme en général Quel est le risque ?( Lewis MA, BMJ, 1996) • Etude cas-contrôle chez les non Db : 153 F avec IDM vs 498 F sans IDM OP 2eme génération : OR IDM : X 3 (1.5 à 6) OP 3eme génération : pas de risque sauf si Tabagisme (X 3-10) Contraception § THM chez la femme diabétique

  6. La Pilule OP chez la femme DB1 non compliquéeEst-ce possible ?(Petersen KR, DCare, 1995) • 22 F Db1 avec OP (EE + gestodéne) vs 20 F Db1 avec contraception non hormonale suivies 1 an Groupe CO : - HbA1c idem, - Diminution du LDL - Augmentation des TG, apo a, CT - HDL idem Contraception § THM chez la femme diabétique

  7. La Pilule OP chez la femme DB1 non compliquéeEst-ce possible ?(Diab KM, J Obstet Gynaecol Res, 2000) • 80 jeunes femmes db1 non compliqués OP 30 mg ---------------> Légère Augmentation modérée de la Glycémie à jeun Contraception § THM chez la femme diabétique

  8. La Pilule OP chez la femme DB1 non compliquéeEst-ce possible ? OUI

  9. Cas 2 • Femme de 34 ans, Db1 depuis 25 ans, HTA traitée par IEC, pas d’enfants Complications : RD débutante Néphropathie constituée Neuropathie HbA1c 8.5% sous Lantus/ Novorapid Quelle contraception proposer ? Contraception § THM chez la femme diabétique

  10. CO § Rétinopathie • 432 F Db1, âgées de 14 à 30 ans, suivi 6 ans • Pas de lien entre OP et rétinopathie (Klein BE, DCare, 1990) Contraception § THM chez la femme diabétique

  11. CO § néphropathie • Sexe féminin : Moins de néphropathie • Rôle des estrogènes sur le SRA ? • CO : Augmentation des composants du SRA (Hollenberg, Circ Res, 1976; Kang, AJP, 2001; Ahmed, JASN, 2004) • La CO risque t-elle de développer ou d’aggraver une néphropathie diabétique ? Contraception § THM chez la femme diabétique

  12. CO § risque de NDAhmed S, DCare 2005 • 92 femmes, 4 groupes, Effets des IEC OestroP 30 mg Contraception § THM chez la femme diabétique

  13. CO § risque de NDAhmed S, DCare 2005 • Etude observationnelle : 114 Db1 , suivi 20.7 ans Protéinurie : CO : 18% vs Pas de CO 2% p=0.003 Multivariée : CO = prédicteur d’une ND (p=0.008) Contraception § THM chez la femme diabétique

  14. Db1 avec complications microangiopathiques ou FDR vasc • OP contre indiqués : risque de complications thromboemboliques • Progestatifs : • Pas d’effets vasculaires • Moins d’inconvénients métaboliques • Mais : mal tolérées, hypoestrogénie HypoHDLémie • Plutôt chez la femme de plus de 40 ans • Microprogestatifs Contraception § THM chez la femme diabétique

  15. Cas 3 • Femme de 34 ans, Diabète gestationnelle, a accouché il y a 15 jours. La glycémie est normale en post-partum Quelle contraception ? Contraception § THM chez la femme diabétique

  16. Risque de Db2 et contraception(Kjos SL, JAMA, 1998) • 904 F avec Db gestationnel suivis 7 ans : - 443 F avec contraception non hormonale: 8.7% de Db2 - 383 OP faibles doses : 10.4 % de Db2 - 78 progestatifs : 26.5 % de Db2 Analyse Multivariée Progestatifs : X 2.87 vs OP faible dose ! Contraception § THM chez la femme diabétique

  17. Cas 4 • F de 44 ans, diabétique de type 2 depuis 2 ans. Absence de complication, Pas d’HTA. Elle refuse un DIU. • Quelle contraception proposer ? Contraception § THM chez la femme diabétique

  18. CO en péri-ménopause chez la F diabétiqueAbsence d’effets sur l’équilibre glycémiqueOlga R, Gynecological Endocrinology, 2006 • Randomisation : 113 F Db1 ou Db2 • EE 20mg/Desogestrel 150mg • EE 30mg/Desogestrel 150mg • EE30mg/Gestodene 75mg • DIU+Levonorgestrel • DIU • Suivi 1 an Contraception § THM chez la femme diabétique

  19. CO en péri-ménopause chez la F diabétiqueAbsence d’effets sur l’équilibre glycémiqueOlga R, Gynecological Endocrinology, 2006 • Doses d’insuline • Augm de 21% ds groupe EE 30 • HbA1c Idem • Lipides : • Augm TG ds Grpe EE 30 • Sinon Idem • Effets sur la coagulation : • Effets délétères de l’EE à 30 mg : Augmentation de l’activation plaquettaire Contraception § THM chez la femme diabétique

  20. Conclusions • DB1 : • Db1 jeune non compliqué : OP < 30 mg • Db1 compliqué ou avec FDR vasc : MicroP • Db1 multipare : DIU+Progestatifs • Db2 : • Si non compliqué sans dyslipidémie : OP possible (<20mg) Risques d’hyperTG • Si multipare : DIU • Micro§macroProgestatifs : possibles sous surveillance : P, G, Lipides Contraception § THM chez la femme diabétique

  21. Bilan avant contraception chez une F Db1 • Recherche des complications : • FO • Microalb, créatininémie • Exploration CV, FDR associés Contraception § THM chez la femme diabétique

  22. CHOIX DE LA CONTRACEPTION • Préservatifs : idem non DB • DIU : CI relative chez la nullipare : risque infectieux • DIU + progestatifs (Levonorgestrel, Minera®): Moins d’infection que le DIU au cuivre • Microprogestatifs : Progestatifs synthétiques dérivés de la 19 Nortestostérone : Légère modification de la tolérance au glucose, surtout SPOTTING • Implants de progestatifs : Implanon ® : efficace mais spotting, modif minime de la tolérance au glucose • Progestatifs : 1ere generation ou 2 generation : androgéniques, hyperglycémiant, non recommandés. Dérivés de la 17OH progestérone (lutenyl ®) : efficace, mieux toléré. • Oestroprogestatifs : Ancien : mal tolérée à cause des progestatifs androgéniques et de l’EE Aujourd’hui : si pas de complication, aucun problème Contraception § THM chez la femme diabétique

  23. THM chez la femme diabétique Mars 2007

  24. CAS CLINIQUE 1 Madame D 59 ans employée de bureau mère de 2 enfants • Consultée pour « les hormones » • DT2 connu depuis 9 ans suivie en médecine générale ,HTA depuis la même époque, pas de notion de dyslipidemie • Ménopausée depuis 9 ans • ATCD familiaux de kca du colon chez son père et du DT2, cardiopathie ischémique chez sa mère à l’age de 65 ans • Traitement - Glucophage 850 2 cp/j, Aprovel 150, Lipanthyl • Examen clinique • Poids 79 kg pour 160 cm, répartition centrale de tissu adipeux BMI-38 • TA -15/8 mmHg, pas de signes de neuropathie périphérique • FO réalisé il y a 2 ans- pas de RD diabétique, pas de bilan cardiologique • Suivie en gynécologie de façon anarchique-1 mammographie à l’age de 52 ans – RAS, le dernier examen gynécologique avec frottis-il y a 3  ans • Prescription de la mammographie- non réalisée • Bilan biologique • HbA1c-8 % glj-1,72 g/l LDL-1,4 g/l , HDL-0,42g/l , TG-1,70g/l • Microalbuminurie negative • DMO – 2,5 T- score Contraception § THM chez la femme diabétique

  25. Arguments pour la prescription de THM chez la patiente • Présence de troubles génito-urinaires • Prévention de l’ostéoporose • Effet bénéfique de THM sur le profil lipidique • Effet bénéfique sur l’insulinorésistance avec diminution de la production hépatique de glucose • Rôle des estrogènes naturels sur la paroi vasculaire : • globalement action vasodilatatrice et anti-proliférative de cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire • Effet protecteur vis à vis du cancer du colon Contraception § THM chez la femme diabétique

  26. Principaux résultats d’études d’observation Contraception § THM chez la femme diabétique

  27. Augmentation du risque CV de la femme diabétique par rapport à la femme non diabétique • Multiplié par un facteur 2 à 5 • RR poolé de mortalité coronarienne • femmes diabétiques - 2,54 ( 95%IC :2,08-3,09) • hommes diabétiques - 1,76 (95%IC :1,51-2,05) • Etude USIK Contraception § THM chez la femme diabétique

  28. Augmentation du risque CV de la femme diabétique • Mortalité CV de 8000 patients diabétiques et non diabétiques sur 10 ans (Harris) Diminution de mortalité CV • population non diabétique • -36,4% - H • -27.0% -F • population diabétique !!!! • - 13,7 %-H • AUGMENTATION de la mortalité CV + 27,0%-F Contraception § THM chez la femme diabétique

  29. Des nombreuses études randomisées contre placebo sur THM et RCV • ERA - Effects of estrogen replacement on the progression of coronary artery atherosclerosis • EPAT- Estrogen in the prevention of atherosclerosis • WELL HART - Hormone therapy and progression of coronary-artery atherosclerosis I in posmenopausal women • EVTET - Estrogen Venous Tromboembolism Trial • WEST - Women’s estrogen for Stroke Trial Contraception § THM chez la femme diabétique

  30. HERS et HERS II • 1998 étude sur 5 ans • 2 763 patientes (67ans en moyenne) prévention secondaire • Oestrogènes équins et MPA 2,5 mg versus placebo • Etude sur la coronaropathie • ENORME SURPRISE dans le monde médical !!!! • HERS - pas d’effet bénéfique sur la coronaropathie- 172 vs 176 • HERS II - étude en ouvert - toujours pas de bénéfice CV après 6,8 ans de suivi en prévention secondaire Contraception § THM chez la femme diabétique

  31. Principaux résultats de l’étude HERS Contraception § THM chez la femme diabétique

  32. WHI • WHI • étude en prévention primaire • 16 608 femmes 63 ans • sur 5 ans • Placebo et le « cocktail américain » • Résultats : • augmentation de risque de pathologie CV de 29 % • d’AVC de 41 % • de kca du sein invasif de 26 % Contraception § THM chez la femme diabétique

  33. Principaux résultats de WHI concernant les effets du THM Contraception § THM chez la femme diabétique

  34. Nouveauté de 2006 :Le THM n’est pas aussi dangereux ! • Analyse de l’étude de WHI en sous groupe d’age (Endocrine Society 2006) • Le risque relatif de la maladie coronaire est proportionnel au délai de la prise en charge après la survenue de la ménopause • Ménopause survenue • < 10 ans RR - 0,89 • 10 - 20 ans RR - 1,22 • >20 ans RR - 1,71 • avec augmentation de la prévalence de tous les effets secondaires de THM : • AVC événements thrombœmboliques veineux et kca du sein Contraception § THM chez la femme diabétique

  35. Le THM n’est dangereux que s’il est prescrit tardivement • Chez la Guenon : • + nourriture athérogène • + des estrogènes • réduction de : • 70 % d’athérosclérose si E2 dès la castration • 50% si athérosclérose avant la castration et E2 • pas d’effet si E2 après 2 ans après la castration • Meta analyse de 23 études randomisées (SELPETER) Risque CV et THM en fonction d’âge • RR-0,68 (0,48-0,96) < 60 ans • RR-1,47 (1,12-1,92) > 60 ans Contraception § THM chez la femme diabétique

  36. Avec les produits européens : Pas de risque thrombœmbolique ?Etude cas témoin ESTHER I et II (Scarabin, 2002) • Estrogènes transdermiques • Pas de sur risque avec la voie cutanée • Pas de majoration de risque, même en présence d’une anomalie de la coagulation • Pas d’augmentation du risque avec la progestérone micronisée ni avec dydrogestérone • Estrogènes par voie orale : Contraception § THM chez la femme diabétique

  37. Cas clinique 1Proposition • Femme de 59 ans • FDR • Db2 • HTA • Dyslipidémie • Obésité • ménopause depuis 9 ans ! • Absence de symptôme S’abstenir de THM ! Contraception § THM chez la femme diabétique

  38. Cas clinique 2 • Patiente âgée de 48 ans diabétique depuis 2 ans LADA • Consulte pour les bouffées vasomotrices, troubles du sommeil, sueurs nocturnes • Pas d’antécédents CV familiaux ni de cancer du sein • DR-il y à 9 mois • FSH, E2 - profil ménopause • Traitement – Lantus Humalog • Poids-57 kg pour 165 cm • TA-12/8 • Bilan biologique - HbA1c-6,6%, • Bilan lipidique - HDL-0,57 LDL – 0,89 TG-0,99 • Pas de complications ni micro ni macro vasculaires du diabète Contraception § THM chez la femme diabétique

  39. Cas clinique 2Proposition • Femme plus jeune • Moins de FDR : • 2 ans de Db1 • Pas d’autre FDR • Très symptomatique THM possible pour une durée de 5 ans maximum (AFSAPPS) Contraception § THM chez la femme diabétique

  40. Cas clinique 3 • Femme de 54 ans • Ménopausée depuis 4 ans • Très symptomatique : bouffées de chaleur ++++, • Diabète de type 2 connu depuis 4 ans, BMI 29 • HTA bien controlée par IEC • ATCD CV familiaux Donc très gênée mais FDR vasculaire ??????????????????????????????????????????????? De toute manière : durée courte Contraception § THM chez la femme diabétique

  41. Alternatives au THM • Catapressan • Inhibiteurs de la re-capture de la sérotonine • Evista –SERM • Livial – de la famille de 19 nortertsérone • Neurontin - gabapeptine Contraception § THM chez la femme diabétique

  42. Modalités de prescription de THM • En fonction du risque CV et du délai vis à vis de la ménopause • A la dose minimale efficace • Préférer la voie transdermique • Préférer la progestérone micronisée • Pour la durée la plus courte possible avec réévaluation annuelle et des fenêtres thérapeutiques Contraception § THM chez la femme diabétique

  43. Etude d’observation prospective danoise (2003) • 20 000 infirmières âgées de 45 ans, suivies de 1993 à 1998 • Décès, pathologie coronarienne et IDM ont été enregistrés Contraception § THM chez la femme diabétique

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