ECLAMPSIE PEC Neurologique

1. ECLAMPSIE PEC Neurologique BUGNON . O Saint Etienne DESC Réa mèd Juin 2007

2. ~0.5% naissances <1% des cas de prééclampsies 6-12% des cas de HELLP mortalité maternelle : 0.5-4% mortalité périnatale : 5-26% Problèmatique • pathologie rare mais grâve • physiopathologie mal connue • traîtements symptomatiques • caractère peu prévisible • morbi-mortalité maternelle et périnatale 10 % prééclampsies sévères  complications 2 % prééclampsies sévères  éclampsie

3. Morbi-mortalité • maternelle : décès, HRP, CIVD, HELLP, OAP, IRA, PNP I°,ACR, AVC HGK • périnatale : décès, prématurité (50% dont 12.5% < 32 S), HRP et SFA, RCIU

4. Physiopathologie • floue • atteinte corticale et sous-corticale • Œdème • Infarctus • Hémorragie (1/3 des autopsies) • + souvent lésions et déficit/coma transitoires autopsies : constant ?

5. Physiopathologie similitudes avec encéphalopathie hypertensive ? • anomalies autorégulation DSC à partir certain niveau HTA : • Vasodilatation œdème vasogènique (+++, TDM) • Vasoconstriction œdème cytotoxique, ischémie puis infarctus • lésions parfois prolongées (2 mois) • réversibles ?

6. Imagerie

7. Imagerie Imagerie : non spécifique : présentation clinique +++ -post-partum cerebral angiopathy -hypertensive encephalopathy -posterior reversible encephalopathy syndrome présentation atypique déficit neurologique / coma persistant -diffusion : distinction œdème vasogénique réversible / œdème cytotoxique de infarctus complet -angiographie / DTC : vasospasme

8. Prévention ? +++++ • primaire • secondaire • tertiaire

9. Quand ? travail + post-partum < 48h : 30 à 57% USA : Mg2+ : during labor and for 12 to 24 hours postpartum morbidity and mortality associated with eclampsia : out of hospital seizures +++ prenatal care +++ ≤ 20 S 21-27 S ≥ 28 S 1.5% 7.5% 91% Anté Intra Post 38-53% 18-36% 11-44% ½ ¼ ¼ Diagnostic différentiel +++ • Late post-partum eclampsia : 25% cas PP • >48h PP < 3 sem PP • ½ : symtômes avant 48h PP et • échappement sulfate Mg2+

10. Prévention ? • secondaire HTA protéinurie poids oedème céphalées myodesopsies accouphènes ROT vifs barre épigastrique oligo-anurie Sibai _ ACGO 2005 HELLP : 10% éclampsie 20% : non prévisible !

11. Prévention secondaire :↓ convulsions chez pré-éclamptique Ttt anti-HTA Mg2+ vs placébo Mg2+ vs Nimodipine BJOG 1998 LANCET 2002 NEJM 2003

12. Prévention secondaire :↓ convulsions chez pré-éclamptique Mg2+ vs placébo Progression vers éclampsie sévère NS 0 éclampsie 10000 patientes nécessaires pour RR 0.5 OG 2003

13. Prévention secondaire :↓ convulsions chez pré-éclamptique Mg2+ IM vs phénytoïne HTA / prééclampsie modérée / prééclampsie sévère 16% groupe phénytoïne : poso insuffisante Groupe phénytoïne : 10 (0.9%) éclampsies dont 4 (0.3%) chez prééclamptiques sévères et 6 (0.6%) chez HTA modérées ou prééclamptiques modérées NEJM 1995

14. Prévention tertiaire :↓ récidive convulsions Mg2+ vs diazepam / phenytoïne LANCET 1995 Mg2+ : best available anticonvulsant in patients with eclampsia

15. Réduction mortalité maternelle ? Taux de césariennes : NS Mg2+ prévention 2r : no benefit on maternal mortality

16. Réduction mortalité maternelle ? Mg2+ prévention 3r : benefit on maternal mortality

17. Morbidité maternelle ? NS placébo placébo nimodipine • 15 – 67 % : châleur, rash cutané, nausées-vomissements • faiblesse musculaire, malaise, irritation site injection • … • dépression respiratoire • hémorragie du post-partum (?) • décès par overdose (case reports)

18. Morbidité maternelle ?

19. Mortalité périnatale et morbidité néonatale ? NS

20. Modalités Quelles patientes ? Quand commencer ? Posologie ? Voie administration ? Intérêt Magnésémie ? Durée du TTT ? Magnésémie ? Non pour surveillance efficacité Insuffisance rénale Effet 2r clinique Gluconate calcium / kit IOT Pré-éclampsie sévère / éclamptique Travail / Ttt crise et post-crise Bolus 4-6g / Entretien 1-2g/h IM aussi eff / IV mais effets 2r > Dosage non systématique 24-48H PP / 24-48H post-crise

21. The Use of Standard Dose of Magnesium Sulphate in Prophylaxis of Eclamptic Seizures: Do Body Mass Index Alterations Have Any Effect on Success? Dayicioglu _ 2003 183 pré-éclamptiques bolus 4.5 g sur 15 min + entretien 1.8g/h magnésémies répétées créatininémie et clairance créatinine < 4.8 mg/dL si BMI >36 9 éclampsies sous Mg2+ 4 avec faibles BMI Pas de corrélation convulsions / BMI ou Magnésémie Pas de corrélation Magnésémie / BMI ou F° rénale

22. 50 patientes éclamptiques Loading dose 10 gm IV. Following 2.5 gm IM 4 hourly, for 24 hours

23. En pratique • Hypoventilation maternelle  SFA (RCF) • Régressive (3-10min) avec disparition convulsions : stabiliser état maternel +++ • LVAS – PLS - O2thie – prévention trauma – VVP • Ttt pharmacologique : anticonvulsivant/sulfate Mg2+ • 10% récidive : ? • EME / CGS<9 / détresse respiratoire  IOT-SR • Contrôle raisonnable PAM (DSC /post-charge/DSUP) • Stabilisation maternelle/SFA > 10min  extraction foétale TAS 140 à 160 mmHg / TAD 90 à 110 mmHg Bolus iv 5-10mg hydralazine ou 20-40mg labetalol /15 min Ou 10-20mg nifédipine P.O / 30 min (max 50mg/1H)

24. O2 _ LVAS _ PLS _ VVP Diazepam (Valium) 10mgClonazepam (Rivotril) 1-3mgMg2+ 1-2g en 5-10min Diazepam (Valium) 10mgClonazepam (Rivotril) 1-3mgMg2+ 1-2g en 5-10min Mg2+ 4g en 20min puis 1-2g/H Mg2+ 4g en 20min puis 1-2g/H IOT: Nes 4mg/kg + Célo 1.5mg/kg + Sellick Objectif PAM 100 – 120 mmHg Surveillance horaire FR/SpO2/ROT Interruption grossesse (VB possible) Réanimation Clonazepam (Rivotril) 0.5-1mg/H Mg2+ 4g en 20min puis 1-2g/H

25. Conclusion • Caractère imprévisible : 31 à 87% ! • Pronostic materno-foétal lié à sévérité maladie dont éclampsie n’ est qu’ un reflet • Place du sulfate de Mg2+ limitée dans le temps • Priorité prévention 1R / 2R en extra-hospitalier • PVD • Conduite standardisée avec priorité O2 et stabilisation état maternel avant interruption grossesse