Evaluation neurologique du nouveau-né

1. Evaluation neurologique du nouveau-né Dr Valérie BIRAN Service de Réanimation et pédiatrie néonatale Hôpital Robert Debré, Paris Novembre 2011

2. Grille d’examen d’Amiel-Tison • Examen neurologique basique mais évolutif • Instrument unique pour l’évaluation neurologique de la naissance à l’âge scolaire • Répond à la demande des : • Cliniciens: progrès techniques à court et long terme • Chercheurs: corrélation entre FDR, lésions et séquelles; comparaison épidémiologique • Admnistrateurs: efficacité de la politique de santé

3. Grille d’evaluation neurologique • 3 volets âge-dépendants : • 1er volet : 3 examens entre 0 et 9 mois • 2eme volet • 3eme volet : examen annuel entre 2 et 6 ans • Volet: croissance staturo-pondérale, PC, région cranio-faciale, éveil, attention, excitabilité, acquisitions neuromotrices • Grille de synthèse

5. Système moteur • Systeme sous-cortico-spinal (extra-pyramidal) : maintien de la posture, du tonus des muscles extenseurs des membres inferieurs et de l’axe corporel • Systeme cortico-spinal (pyramidal) :contrôle de la motricité, tonus axial, motricité fine

6. Maturation du système moteur central Dans le système sous-corticospinal (A), issu du tronc cérébral, la maturation est précoce (24 à 34 SA) et suit une direction ascendante vers les noyaux d’origine. Dans le système corticospinal (B), issu du cortex hémisphérique, la maturation est plus tardive (32 SA), plus prolongée à la période postnatale, et suit une direction descendante

7. Comment évaluer l’examen neurologique du nouveau-né? • Ecouter • Regarder • Toucher et palper • Mesurer • Utilisation de la grille d’évaluation de la naissance à 6 ans (C Amiel-Tison)

8. Écouter • Les parents : • Antécédents familiaux • Antécédents personnels • Histoire du développement psychomoteur • Comportement de l’enfant • Courbe de poids, taille, périmètre crânien

9. Palpation du crâne - Fontanelle antérieure - Fontanelle postérieure - Bourrelet squameux - Mobilité et chevauchement des sutures

10. Courbe de périmètre crânien

11. Regarder • Position de repos spontanée • Gesticulation spontanée • Mimique • Regard

12. Toucher • Examen clinique • Permet de vérifier les hypothèses faites pendant l’interrogatoire • Est difficile • Peut être trompeur • Doit être réalisé dans de bonnes conditions chez un enfant éveillé, ni trop près, ni trop loin des repas, par un examinateur patient.

13. EXAMEN NÉONATAL - Comportement spontané du bébé : Gesticulation spontanée mouvements non adaptés bilatéraux et anarchiques sauf succion déglutition - Orientation vers la lumière douce - Réaction aux stimuli sonores . sursaut . grimace . réflexe cochléopalpébral . pleure s’il était calme ou arrête de pleurer . modification du rythme de succion déglutition - Ecouter le cri du nouveau né.

14. Tonus axial : Tiré assis La manœuvre du tiré-assis teste la contraction active des fléchisseurs de la tête. La manœuvre inverse de retour en arrière teste la contraction des extenseurs de la tête. L'égalisation des 2 groupes musculaires est atteinte à terme, avec maintien dans l'axe quelques secondes.

16. Tonus axial : manœuvres de suspension suspension ventrale

18. Tonus passif des membres Hypertonie périphérique Mesures d’angles d’ouverture et de fermeture de différentes articulations

20. MATURATION NEUROLOGIQUE TONUS A terme : • Tonus en flexion des 4 membres • Retour en flexion + • Foulard : ligne médiane • Poplité : 90° • Talon oreille impossible

24. FOULARD:LIGNE MEDIANE

25. Tonus passif des membres La manœuvre du foulard le coude n'atteint pas la ligne médiane chez le nouveau-né à terme.

27. ANGLE POPLITE:90°

29. Tonus passif des membres Angle poplité  cuisses fléchies cet angle est de 90° chez un nouveau-né à terme

30. Tonus des adducteurs Angle des adducteurs  jambes tenues en extension, on écarte doucement les jambes. On mesure l’angle formé par les 2 jambes Cet angle est de 30° à la naissance.

31. Tonus passif des membres Pied-Jambe Angle de dorsi-flexion du pied  à terme, un nouveau-né doit avoir un angle Jambe-pied à 0°

32. Tonus passif des membres Angle talon-oreille : angle (espace parcouru) de 90° chez un nouveau-né à terme.

33. Réflexes archaïques • Sont présents chez le nouveau-né à terme • Leur absence en dehors de toute imprégnation médicamenteuse est pathologique • Ils doivent disparaître entre 2 et 6 mois. (Grasping pathologique après 6 mois)

34. Acquisition des réflexes archaïques Acquisition de haut en bas A l ’inverse du tonus : • Succion • Points cardinaux • Grasping (MS) • Moro : extension, retour en flexion, (cris) • Allongement croisé • Marche automatique

35. Réflexe de grasping ou de préhension des doigts et des orteils

36. Réflexe de succion

38. Marche automatiqueet enjambement

41. Réflexe de Moro 1) élicité en créant une angulation nuque-tronc 2) réponse des membres supérieurs en extension, abduction avec ouverture des mains.

42. Allongement croisé

44. ! Chez un nouveau né • Poings fermés en permanence pouces dans les paumes • Gesticulation nettement asymétrique ou très pauvre • Microcéphalie congénitale • Absence de réaction au bruit • Mauvais contact oculaire • Hypotonie axiale ou opisthotonos • Pleurs incessants

45. Synthèse clinique à terme • Signes pathologioques : • Fixation oculaire médiocre • Déficit des muscles fléchisseurs du cou • Déséquilibre du tonus passif de l’axe • Difficulté alimentaire • Troubles du sommeil • Dysrégulation du système nerveux • autonome • …

46. Encéphalopathie néonatale • Degré sévère : état de mal convulsif, • troubles de conscience, • Pas d’autonomie alimentaire, • durée de la dépendance respiratoire • Degré modéré : reflexes primaires, 1 ou 2 convulsions, • hypoactivité, hypotonie passive • Degré mineur : hyperexcitabilité • Profil évolutif au cours des 1ères semaines de vie: • Dynamique : détérioration puis récupération complète • ou incomplète (lésion récente) • Statique : pas de modification clinique d’un jour a l’autre • (lésion anténatale)

47. Prevalence de la « cerebral palsy » Hagberg et al., Acta Paediatr. 1996

48. Types de lésions cérébrales • Hémorragies intracraniennes (Papile): • HIV 1 sous épendymaire • HIV2-3 intraventriculaire • HIV intraparenchymateuse • Leucomalacies périventriculaires • Cavitaire • Diffuse • AVC • Ischémie focale • Hématomes intracraniens extra-cérébraux

49. Lésions anténatales • 3 signes : • Pouce fixe inactif en ADDUCTION • Développement des sutures • Palais ogival