Détresse neurologique chez l’enfant

1. Détresse neurologique chez l’enfant Cours DCEM1, 16/12/08

2. Introduction • La détresse neurologique chez l’enfant • Altération aiguë de la conscience • Confusion, délire, obnubilation, stupeur → coma = la forme la plus grave • Calcul du score de Glasgow utilisable chez l'enfant • Recherche de signes de localisation, l'évaluation de la réactivité pupillaire, des réflexes du tronc • Après avoir traité une détresse respiratoire et circulatoire (peuvent à elles seules être responsable d'une détresse neurologique)

3. Etiologies • Causes traumatiques: traumatisme crânien grave (cause majeure de détresse neurologique, très fréquent chez l'enfant polytraumatisé, 80 % des cas) • → hématome sous-dural • Causes infectieuses: méningites, méningo-encéphalites • Causes métaboliques: hypoglycémie, dysnatrémies, hypocalcémie, maladie métabolique (acidose, hyperammoniémie) • Causes toxiques: aspirine, benzodiazépines, opiacés, CO, méthanol, éthylène-glycol • Causes structurales: tumeurs, malformations vasculaires, thrombophlébite

4. Clinique • Échelle de coma • Signes de focalisations • Signes méningés • Examen des pupilles • Réflexes du tronc

5. CliniqueScore de glasgow pédiatrique

6. CliniqueScore de glasgow pédiatrique • Mini: 3, max: 15 • Coma: score ≤ 7 • Douleur: pression de la racine de l’ongle • Localisée: mouvement visant à se défaire de stimulation douloureuse • Retrait: rétraction du membre, sans intention d’éloigner la stimulation douloureuse • Décortication: flexion MS, extension MI • Décérébration: extension-pronation des 4 membres • Le mieux: description simple de la réponse motrice à la douleur • Coter la meilleure réponse • Outil diagnostique et de surveillance clinique

7. Clinique • Recherche de signes de localisation • symétrie • Signes méningés • Raideur de nuque • Signe de Kernig, de Brudzinski • Hypotonie • Fontanelle antérieure: tension, pulsatilité, souffle • Suture, périmètre crânien • Réflexe ostéo-tendineux • Réflexe cutanéo-plantaire • Réflexes cutanéo-abdominaux

8. Clinique • Examen des pupilles (nerf III) • Dimension, symétrie, réaction à la lumière • Diamètre normal: 4-5 mm • Mydriase ≥ 6mm, myosis ≤ 2 mm • Fond d’oeil • Réflexe oculo-céphalique (nerf VIII, protubérance →mésencéphale) • Paupières ouvertes, tête vers haut ou le côté • Déviation des yeux du côté opposé • Disparition en cas d’atteinte du tronc cérébral • Réflexe cornéen (nerf III, V, VII, protubérance) • Contact cornéen (compresse, sérum phy) • → clignement bilatéral et mouvement vers le haut des 2 globes oculaires

9. Examen pupillaire

10. Tronc cérébral

11. Clinique Tableaux cliniques particuliers • Hypertension intracrânienne: (ex: hématome sous-dural) • Troubles de la conscience • ↑ périmètre crânien • Fontanelle tendue, voire bombante, non pulsatile • Hypotonie axiale • Regard en coucher de soleil, paralysie de l’adduction

12. Clinique Tableaux cliniques particuliers • Convulsions • Fébriles : méningites, crise convulsive hyperthermique • Non fébriles: traumatique, etc… • Généralisées, partielles • Fébriles simples • 1 à 5 ans • Pas atcds de convulsion, développement normal • Crise tonico-clonique généralisée • Durée brève ≤ 15 min • Pas de signe de focalisation en post-crise

13. Clinique Tableaux cliniques particuliers • Convulsions fébriles complexes • Avant 9 mois • Durée ≥ 20 min • Crise focale • Déficit post-critique

14. ConclusionPoints essentiels • Savoir repérer l’enfant qui « va pas bien » • S’aider du score de Glasgow: évaluation et surveillance • Évoquer en premier lieu les causes les plus fréquentes et les plus urgentes • Infection • Traumatisme • Métabolique