Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení

1. Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémiepři vytrvalostním cvičení Jan Novotný Fakulta sportovních studií MU 2014

2. Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení Cíl přednášky: Upozornit na problém a navrhnout jeho řešení. • Vytrvalostní pohybová aktivita • prevence nebo léčba kardiovaskulární nemoci, metabolického syndromu, • sport. trénink či soutěž + statiny jako prevence KV onemocnění, metab.sy. ZÁTĚŽ ? JINÉ FAKTORY ? STATINY ? STAV ORGANIZMU ? PREVENCE ? DIAGNOSTIKA ? OPATŘENÍ ? RABDOMYOLÝZA a HYPONATRÉMIE

3. Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení Rabdomyolýza = rozpad buněk kosterních svalů Akutní nefropatie = bezprostřední poškození a selhávání ledvin 0-1% ultramaratonců má při závodě selhání ledvin (→smrt).

4. Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení Vytrvalostní POHYBOVÁ AKTIVITA poškozuje svalové buňky Overgaardet al.(2004). Známky myolýzy po běhu u 24 mladých zdravých mužů a žen: • běh 10 km   enzymů svalových buněk (LD, CK) v mezibuněčném prostoru • běh 20 km   LD, CK .. Ellis et al.(2009). Rabdomyolýza po 153 km běhu u 4 běžců. Bruso et al.(2010). Rabdomyolýza s hyponatrémiípo 26 h běhu u 5 ze 400 běžců. Parmar et al.(2012). Rabdomyolýza po 30 min spinningu u muže a ženy. Cooper et al.(2002): 20 min běh s kopce (75%VO2max)  oxidační stres (↑glutathion).

5. Výskyt hyponatrémie • (KnechtleB.,2013) • Plavání 26 km ♂8%, ♀36% • Kolo 109-720 km 0-0,5% • Běh 100 km silnice 0-4,8% • 161 km hory 30-51% • Dlouhý triatlon 2-28% „otrava vodou“ otoky (obličej) • u českých ultramaratonců po 24 hodinovém závodě 5,7% • (Chlíbková et al., 2014) • u běžců: 8,3% • ubikerů: 3,7%

6. ETIOPATOGENEZE A NÁSLEDKY RABDOMYOLÝZY A HYPONATREMIE VYČERPÁVAJÍCÍ VYTRVALOSTNÍ VÝKON +VEDRO → POCENÍ → DEHYDRATACE + VLHKO ↑intenzita (kratší) ↓pití ↓intenzita (delší) HYPERTERMIE O2 stres HYPOHYDRATACE HYPOVOLÉMIE ACIDOSA ACIDURIE ↓sval.gykogenu ↑ objem hypotonického nápoje antiflogistika, alkohol, statiny, zranění, infekce RHABDOMYOLYSIS→MYOSITIS→MYOPATHIA HYPERHYDRATACE ADH→↓GF V krvi↑ CK, LDH, ALT, AST, K+, PO43-, Mglb, Urea V moči↑ Mglb, Urea, KM 0-53%běžců: ↓Na+ RETENCE TEKUTIN OTOKY NEFROPATIE (TUBULY) → AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN MOZEK poruchy funkcí, bezvědomí PLÍCE dušnost KOAGULOPATIE SMRT CHRONICKÁ NEFROPATIE

7. Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení • Léčba rabdomyolýzy vytrvalců • (Milne, 2012) • dosažení a udržení dobré hydratace a mineralizace, • odstranění hypertermie • podpora činnosti ledvin • Podávání větvených AMK (izoleucin, leucin, valin) • →↓ ukazatelů myolýzy (CK a LDH). • (Greer et al., 2007)

8. Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení Diagnostika a léčba hyponatrémie vytrvalců (EAH) (Bennet BL et al., 2013) Příznaky s podezřením na EAH alterace duševních funkcí, bezvědomí, záchvat křečí, těžká dušnost NE ANO Možnost měření elektrolytů v krvi [Na+]>135mmol/l Další diferenciální diagnostika (přehřátí, hypernatrémie, hypoglykémie, výšková nemoc) Zajistit žílu Orálně hypertonický roztok (vyvarovat se hypotonických tekutin) Kyslík [Na+]<135mmol/l i.v.bolus 100 ml 3% fyz.roz. (opakovat každých 10 minut do 3 dávek nebo do ústupu neurologických symptomů) TRANSPORT DO ZDRAVOTNÍHO ZAŘÍZENÍ

9. Myopatie sportovců užívajících statiny Z případových a epidemiologických studií: • Thompson et al.(1997), Parker et al.(2012) • Sport + statiny → ↑CK po zátěži, • ↑ riziko poškození svalů sportem. • Sinzinger, O´Grady (2004) • Z 22 sportovců (věk 13-35 let) různých disciplín sfamil. hypercholesterolémií • 19 má svalové potíže - svalová bolest, křeče, slabost, • 16 (73%) netoleruje žádné statiny, • 2 tolerují simvastatin, 3 lovastatin, 3 pravastatin, 4 fluvastatin, 5 atorvastatin.

10. Myopatie sportovců užívajících statiny RABDOMyolýza při běžeckém maratonu se statiny (Parker et al., 2012) Statiny + maraton ↑rychlost → ↑CK Statiny + maraton → ↑CK

11. Myopatie sportovců užívajících statiny Muži (atorvastatin 10 a 80 mg) + 3x15 minut chůze s kopce na běhátku se sklonem -15%, rychlostí na 65% tabulkové HRmax (Kearnset al., 2008) Myokardiální izoenzym Pocit svalové slabosti/bolesti při polodřepu na škále 0-100 mm

12. Acetyl CoA Myopatie sportovců užívajících statiny Statiny Chemická struktura lovastatinu(http://www.wikiskripta.eu/index.php/Statiny). HMG CoA HMG CoA reduktáza Mevalonát Prenylace proteinů cGeranylgeranyl-Pyrofosfát Farnesyl-pyrofosfát tGeranylgeranyl-Pyrofosfát Dolichol Cholesterol Ubiquinon (CoQ10) Etiopatogeneze poškození svalů statiny (DiStasi et al., 2010; Sathasivam, 2012) Vysvětlivky CoA- koenzym A, HMG CoA – 3-hydroxy-3-methylglutaryl-koenzym A. Membrány Žlučové kyseliny Steroidní hormony Vitamin D Respirační řetězec Membrány Antioxidanty Glukoproteiny

13. Myopatie sportovců užívajících statiny ↓membránové stablity dysfunkce mitochondrií Statiny Deplece terpenoidů Potenciální etiopatogeneze statinové rabdomyolýzy při cvičení (Meador a Kimberly, 2010). ↑UPP aktivita Myopatie Vysvětlení U cvičících uživatelů statinů se objevuje zvýšená ubiquitin–proteázovéaktivita (UPP) a větší poškození mitochondrií. Cvičení zvyšuje tok energie, jenž má výraznější dopad na poškozené mitochondrie. Cvičení také aktivuje cestu mitogen-aktivované protein-kinázy (MAPK), což může vést ke glykogenové depleci. Terpenoidy jsou i dolichol (účastník syntézy glykoproteinů) a ubiquinon (koenzym Q10, článek respiračního řetězce v mitochondriích). MAPK signalizace Deplece glykogenu ↑ tok energie Cvičení

14. Pacient léčený statiny se svalovými symptomy Myopatie sportovců užívajících statiny Anamnéza a klinické vyšetření Měření CK, TSH, vitamin D CK > 10-tinásobek horní hranice normy Diagnostický postup při statinovémyopatii (Sathasivam,2012) Vysvětlivky CK – kreatinkináza, TSH – tyreostimulačníhormon (hypercholesterolémie z hypotyreózy?) CK v normě CK < 10-tinásobek horní hranice normy Kontrola renálních funkcí a myoglobinu v moči Myositis Myalgia Rabdomyolýza Jsou svalové potíže snesitelné? Ano Ne Vysadit statiny Nevysazovat statiny Klinický a CK monitoring Když symptomy ustupují a CK se normalizuje, vyhodnotit přínos / poškození statinovou léčbou Zvážit změnu statinů nebo nestatinové ovlivnění lipidů Při přetrvávání svalových potíží nebo vyšší CK zvážit EMG a svalovou biopsii

15. Myopatie sportovců užívajících statiny • PREVENCE RABDOMYOLÝZY A HYPONATRÉMIE SPORTovců(užívajících statiny) • Omezení zátěže • vyčerpávající kontinuální dlouhodobé výkony ve vedru, • vyčerpávající excentrické cvičení (běh s kopce). • Neřídit se pravidlem „žádná bolest = žádný trénink“. • Vhodná zátěž • „Lehké“ až „poněkud namáhavé“ vytrvalostní cvičení s přestávkami na regeneraci každou hodinu • (chůze a běh, jízda na kole, běh na lyžích, plavání, ..). • V případě kontinuální zátěže je bezpečnější její trvání asi do 1-2 h (při ↓ intenzitě ↑trvání a při ↑intenzitě ↓ trvání).

16. Myopatie sportovců užívajících statiny • PREVENCE RABDOMYOLÝZY A HYPONATRÉMIE SPORTovců(užívajících statiny) • respektovat a případně omezit vliv spouštěcích a zhoršujících faktorů: • DLOUHODOBĚJŠÍ STAV • vyšší věk, nízká hmotnost, • dřívější myopatie, • celková infekce, • hypotyreóza, zhoršené jaterní a ledvinné funkce, • nedostatku vitamínu D. • STAV PŘED STARTEM A PŘI VÝKONU • alkohol, analgetika, antiflogistika, jiné drogy. • vyčerpání zdrojů energie, • poruchy metabolizmu minerálů (především K a Na), • přehřátí, podchlazení, • pobodání hmyzem, • poruchy dýchání a oběhu, • zranění.

17. Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení • PREVENCE RABDOMYOLÝZY A HYPONATRÉMIE SPORTovců(užívajících statiny) • V Průběhu výkonu • Nedopustit hyper nebo hypohydrataci – pít při žízni (skutečné potřebě) a přísun minerálů. • Zátěž by měla být ukončena při objevení se symptomů myopatie a hyponatrémie • – při těžké svalové slabosti a bolesti hlavy, při křečích svalů, při otocích, při tmavé moči (myoglobinurie), při zmatenosti a zvracení.

18. Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení • ZÁVĚRY • Intenzivní (vytrvalostní) cvičení (+ statiny) → myopatie (rabdomyolýza)→selhání ledvin • + hyperhydratace→ hyponatrémie →  otok mozku a plic. • Doporučuji sportovcům a jejich lékařům • zvážit přínos a případné negativní důsledky užívání statinů a jejich dávkování. • Statiny by měly být nasazeny jen ve skutečně odůvodněných případech zvýšeného rizika vzniku aterosklerózy a ischemické choroby srdeční. • Doporučuji sportovcům a jejich trenérům rozumně • podle stavu sportovce volit druh a objem sportovní zátěže, • vnímat a respektovat odezvu těla na zátěž a případně ji omezit, • vždy dostatečně podporovat regeneraci sil (odpočinek, voda a minerály, energie ..). • Sportovní trenéři a cvičitelé by si měli být vědomi své zodpovědnosti za zdravotní stav svěřenců, který je důsledkem plnění jejich pokynů.

19. Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení FaujaSingh: „pořád se smát a běhat.“ Děkuji Vám za pozornost. novotny@fsps.muni.czwww.fsps.muni.cz/~novotny