1 / 50

Poliekové poškodenie. Nežiaduce účinky liekov. Metódy hodnotenia liekov. EBM.

3. cvičenie. Poliekové poškodenie. Nežiaduce účinky liekov. Metódy hodnotenia liekov. EBM. farmakoterapia. Každá farmakoterapia je mierou akceptácie rizika , každý liek môže byť potenciálne rizikový Miera rizika farmakoterapie nikdy nemá prevýšiť riziká,

finley
Download Presentation

Poliekové poškodenie. Nežiaduce účinky liekov. Metódy hodnotenia liekov. EBM.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 3. cvičenie Poliekové poškodenie. Nežiaduce účinky liekov. Metódy hodnotenia liekov. EBM.

  2. farmakoterapia • Každá farmakoterapia je mierou akceptácie rizika, každý liek môže byť potenciálne rizikový • Miera rizika farmakoterapie nikdy nemá prevýšiť riziká, ktoré by súviseli s neliečením choroby!!! benefit riziko

  3. Farmakovigilancia farmakobdelosť, dohľad nad liekmi liekové rizikoZákon 140/1998 Z.z.,§ 42 Zahŕňa všetky aspekty postmarketingového vývoja: - monitorovanie bezpečnosti v klinickej praxi - identifikácia nových nebezpečenstiev - odhad rizika a prínosu - akcia a komunikácia CIEĽ: dokázať bezpečnosť prípravku

  4. Farmakovigilancia WHO definícia: Veda o zhromažďovaní, monitorovaní, výskume a hodnotení údajov o účinkoch liekov, biologických produktov, fytofarmák a tradičných liekov pre identifikáciunových informácií o nežiaducich reakciách a prevenciu poškodenia pacientov

  5. Farmakovigilancia • v rozhodovacom procese pri výbere lieku: • ÚČINNOSŤ • BEZPEČNOSŤ • CENA • v 60-tych rokoch po talidomidovej WHO zaviedlo monitorovanie, zamerané na skorú detekciu NÚL • WHO vytvoril systém spontánneho monitorovania nežiaducich účinkov s centrom v Uppsale (bývalá ČSSR bola jednou z 10 zakladajúcich krajín) • na Slovensku v 1972: Komisia pre nežiaduce účinky liečivpremenovaná na Komisiu pre bezpečnosť liečiv • v r. 1981 sa vytvorilo Národné centrum pre nežiaduce účinkypri ŠÚKL-e

  6. TALIDOMID • 1959-1961: bezpečné sedatívum, hypnotikum pre tehotné (marketing v Nemecku, Anglicku, Kanade..., nikdy nie v USA) • Narodilo sa > 12 000 detí s fokoméliami • Súčasnosť: nové indikácie – využívajú jeho imunomodulačné, antiangiogénne a protizápalové účinky: • mnohopočetný myelóm • kožný lupus erythematodes • kožná forma lepry • Kaposiho sarkóm pri AIDS ...

  7. CIEĽ farmakovigilancie • spresnenie terapeutického rizika lieku • stanovenie pomeru benefit/riziko • poskytnutie spätnej informácie o NÚL zdravotníckej verejnosti • v r. 1993 sa zaviedlo tzv. intenzívne monitorovanie novoregistrovaných inovatívnych liekov, pri ktorom sú lekári vyzývaní, aby posielali hlásenia na konkrétne lieky

  8. VÝHODY farmakovigilanciepri celosvetovej spolupráci • Veľký počet liečených pacientov • Zachytenie možných rasových odchýlok • Zachytenie zriedkavých NÚL • Možnosť skorého upozornenia na nebezpečenstvo daného lieku kdekoľvek na svete

  9. Sledovanie bezpečnosti liekov

  10. DEFINÍCIE pojmov • VEDĽAJŠÍ ÚČINOK(Side effect) Každý nezamýšľaný účinok liečiva, objavujúci sa pri dávkach normálne používaných u ľudí, ktorý súvisí s farmakologickými vlastnosťami lieku. (antihypertenzívy účinok minoxidilu + hypertrichóza) • NEŽIADUCA UDALOSŤ(Adverse event) Každá nepriaznivá zdravotná udalosť, ktorá sa môže objaviť počas liečby, ale ktorá nemusí mať bezprostredne kauzálny vzťah s touto liečbou. (pacient berie ATB a zlomí si nohu)

  11. NEŽIADUCA REAKCIA, nežiaduci účinok liekov = NÚL(Adverse drug reaction) • Reakcia na liek, ktorá je škodlivá a nežiaduca a ktorá sa vyskytuje po dávkach liekov normálne používaných u ľudí na profylaxiu, diagnostikovanie alebo liečbu choroby alebo na modifikáciu fyziologických funkcií (WHO definícia). • Výskyt NÚL pri cielenom sledovaní 10-30%. • Pri spontánnom monitorovaní je záchyt NÚL < ako 1%. • Vyšší je výskyt u novorodencov, ľudí nad 60r. a iných rizikových pacientov. • nepatria sem: intoxikácie, omyly v terapii

  12. NEOČAKÁVANÁ NEŽIADUCA REAKCIA (Unexpected adverse reaction) Nežiaduca reakcia, ktorej povaha alebo intenzita nie je v súlade s domácimi informáciami o lieku alebo registračným predpisom, alebo nie je očakávaná podľa charakteristiky lieku. • SIGNÁL (Signal) Hlásená informácia o možnom kauzálnom vzťahu medzi nežiaducou udalosťou a liekom, pričom tento vzťah bol doteraz neznámy alebo nekompletne dokumentovaný. Obyčajne viac ako 1 správa sa požaduje na vznik signálu.

  13. Liek neselektívne a nešpecifické s úzkou terapeutickou šírkou lipofilné Preskripcia nesprávny výber lieku, liekovej kombinácie, dávky, aplikačnej cesty, dĺžky th. Pacient polymorbidita choroby eliminačných orgánov vek, ženské pohlavie farmakokinetická variabilita (etnikum, genetický polymorfizmus) compliance Počet liekov 0-5 6-10 11-15 > 16 Výskyt NÚL 4% 10% 28% 54% Rizikové faktory NÚL

  14. I. NÚL podľa mechanizmu vzniku 1.     Typ A („augmented“) • tieto účinky sa očakávajú • možno ich predvídať na základe farmakodynamických vlastností lieku • závisia od dávky liekov, objavujú sa po vyšších dávkach • frekvencia výskytu je vysoká > ako 1% • mortalita je nízka • liečba spočíva v úprave dávky • príklad: kašeľ po ACEI, krvácanie z GIT-u po NSA, aspiríne, kortikoidoch ...

  15. rash po Biseptole

  16. 2. Typ B („bizard“) • idiosynkratické reakcie • účinky vznikajú neočakávane • veľmi ťažko sa dajú predvídať • nezávisia od dávky • frekvencia výskytu je nízka< ako 0,1% • mortalita je vysoká • liečba spočíva v prerušení podávania lieku • príklad: hemolytická anémia po metyldope, hepatitída indukovaná isoniazidom, alergická reakcia po PNC ...

  17. 1 liek – rôzne typy NÚL

  18. 3. Typ C („continous“) • tento typ NÚL zvyšuje výskyt „spontánnych“ ochorení • vyskytujú sa zvyčajne po dlhom užívaní • často sú vážne a perzistujúce • mechanizmus vzniku je nejasný • sú neočakávané, nepredikovateľné • nedajú sa overiť experimentálne • príklad: orálne kontraceptíva a zvýšený výskyt tromboembólií, analgetická nefropatia

  19. 4. Typ D („delayed“) • oneskorené nežiaduce účinky ( roky resp. generácia) • teratogenita • karcinogenita • mutagenita • príklad: ca. vagíny u dcér matiek liečených dietylstilbestrolom 5. Typ E („End of use“) • po skončení terapie (syndróm z vynechania) • rebound fenomén • príklad:beta blokátory, opioidy, kortikosteroidy, nitráty ...

  20. Opuch po inhibítoroch protónovej pumpy

  21. Najčastejšie lieky vyvolávajúce NÚL DIGOXÍN ANTIBIOTIKÁ, PNC DIURETIKÁ KÁLIUM ANALGETIKÁ NSA, ASPIRÍN SEDATÍVA, PSYCHOFARMAKÁ INZULÍN GLUKOKORTIKOIDY WARFARÍN

  22. II. NÚL podľa intenzity • mierne (mild) –nevyžadujú prerušenie alebo zmenu terapie • stredne závažné (moderate) -vynútia si zmenu terapie, ale život pacienta neohrozujú • závažné (serious)-smrť hospitalizácia invalidizácia sťažené uplatnenie vývojová chyba

  23. III. NÚL podľa frekvencie Výskyt • častý>1,0%(sedatívny úč.po prometazíne) • zriedkavý >0,1%(rabdomyolýza po statínoch) • vzácny > 0,01%(agranulocytóza po metamizole)

  24. Stanovenie kauzality Základné kategórie: • Vysoká pravdepodobnosť kauzality • Nedostatočný dôkaz kauzality 0. Nie je možné zhodnotiť kauzalitu

  25. STANOVENIE KAUZALITY (Ktoré podmienky spĺňa hlásenie) • Látka podaná pred výskytom NÚL • Reakcia sa vyskytuje na mieste podania • Interval medzi podaním lieku a výskytom NÚL je kompatibilný s mechanizmom účinku • NÚL nastáva bezprostredne po podaní lieku • Pozitívne „dechalenge“ • Pozitívne „rechalenge“(reakcia sa znovu objaví po opakovanom podaní lieku. Tento dôkaz patrí medzi najsilnejšie dôkazy kauzality, ale má malú možnosť uplatnenia, pretože pacient by mohol byť vystavený veľkému riziku) • Je známe, že po danej skupine liekov vznikajú také NÚL • Pôvod reakcie sa dá vysvetliť mechanizmom účinku

  26. Erytém po neznámom lieku

  27. AKCIA PRI POTVRDENÍ KAUZALÍT •          varovanie •          metodické usmernenie •          vymedzenie indikácií •          zmenené dávkovanie •          vyradiť šaržu z obehu, ak je príčinou zlá kvalita •          deregistrácia daného lieku

  28. VAROVANIE • trieda naliehavosti:Ide o nedostatky, ktoré ohrozujú život pacienta, môžu spôsobiť jeho smrť, alebo môžu vážne nezvratne poškodiť zdravie, vykonať ihneď II. trieda naliehavosti:Ide o chyby, ktoré môžu dočasne alebo vratne zhoršiť ochorenie alebo liečbu, ale nie sú v triede 1., vykonať do 48 hodín III. trieda naliehavosti:Ide o nedostatky, ktoré nie sú významné z hľadiska poškodenia zdravia pacienta, ale stiahnutie by sa malo začať pre ostatné príčiny, ktoré nie sú uvedené v triede I. a II., vykonať do 5 dní

  29. Deregistrované lieky • troglitazón • benaxoprofén • terfenadín • mibefradil • cerivastatín – 2001-2002 • rofekoxib, vadekoxib – 2004-2005 • najrizikovejšia skupina NSA(> 30% deregistrácií)

  30. ZDROJE ÚDAJOV O NÚL I. p a s í v n e monitorovanie - spontánne hlasenia - záchytnosť 1% - nezodpovedá skutočnosti - hlásenia na špeciálnych tlačivách, ktoré sa posielajú na ŠÚKL - sú to hlásenia v postregistračnej fáze dané ZÁKONOM!!! - výhody: - nízke náklady - záchyt veľkej populačnej vzorky II. a k t í v n e monitorovanie - realizujú sa na obmedzenom počte pacientov - majú presne stanovené ciele, farmaceutické firmy - výhody: - vysoká záchytnosť NÚL -záchyt 10-30%, - jednoduchší dôkaz kauzality - nevýhody: - vysoká cena projektu - sledovanie NÚL počas klinického hodnotenia /I., II., III. fáza/ - intenzívne monitorovanie lieku v postregistračnej fáze /IV. fáza/

  31. Pokyny pre posielanie správ o nežiaducom účinku lieku • Hláste každú nežiaducu a neočakávanú reakciu u Vášho pacienta, ktorá vznikla pri bežnom dávkovaní lieku. Môže to byť reakcia všeobecne známa, banálna, ale aj závažná alebo neobvyklá. Väčšiu pozornosť treba venovať novozavádzaným liekom • Vypíšte hlásenie aj pri podozrení, že reakcia bola vyvolaná zlou kvalitou lieku. Vo Vašej lekárni zariaďte odoslanie dostatočného množstva originálneho balenia lieku (asi 60 tabliet, 3-4 infúzne fľaše, 10-15 ampulí) • Vyplňujte strojom a jednoznačne všetky údaje. • V komentári uveďte ďalšie doplňujúce údaje a výsledky laboratórnych vyšetrení vrátane referenčných hodnôt. V prípade úmrtia zašlite lekársku správu a pitevný nález. • Hlásenku poskladajte, zalepte a odošlite na uvedenú adresu. • Možnosť hlásenia NÚL nie je obmedzené iba na lekára. Hlásiť môže aj farmaceut, stredný zdravotnícky pracovník alebo pacient • ŠEVT 14 084 0 • Správy zasielajte na adresu: • Centrum pre sledovanie nežiaducich účinkov liekovŠtátny ústav pre kontrolu liečivKvetná ul. 11825 08 Bratislava07-52931735, 50701 111

  32. Výskyt NÚL pri cielenom sledovaní: 10-30% pri spontánnom < 1% • Typ A NÚL: - tvorí 80% - príčinou 3% akútnych hospitalizácii - 2-3% príčin návštev v ambulanciách • Liečba NÚL predstavuje 13-15% celkových nákladov na terapiu • NÚL sa vyskytuje najčastejšie medzi 1-10 dňom od zahájenia th.

  33. NÚL KAS a PIL - príklad vKAS sa predáva pod asi 50 firemnými názvami – ako monokomponentný liek alebo v kombináciách s inými účinnými látkami v    sú to liečivá – rôznej sily a v rôznych liekových foriem, čím počet vzrastie asi na 220 OTC prípravkov v    CIEĽOM nie je poukázať na nežiaduce účinky KAS, ale ukázať rôznosť a obsažnosť popisovaných NÚL jednotlivými farmaceutickými firmami

  34. NÚL ACYLPIRIN á 500mg Slovakofarma, SK APO-ASA á 325mg Apotex Inc., Kanada ASPIRIN á 500mg Bayer, SRN GIT nevoľnosť, zvracanie, krvácanie nútenie na zvracanie, zvracanie, hnačky, vredy, nechutenstvo, pálenie žáhy, čierna stolica tlak v nadbrušku, pocit na zvracanie, krvácanie do žalúdka, čierna stolica KRV zvýšená krvácavosť, poruchy tvorby krvi bielych krviniek   infekcie, hnisanie rán,  krv. doštičiek  krvácanie, modriny, petéchie, anémia  únava, dušnosť  počtu krv. doštičiek (trombocytopénia)  krvácanie a modriny POŠK. ORG. pečeň, obličky ALER GIA astmatický záchvat, kožné vyrážky koprivka, svrbenie, astma, kožné vyrážky, opuch viečok, pier záchvaty dušnosti, kožné reakcie DETI Reyov sy. (porucha vedomia, kŕče,  TT) Reyov sy.(zvracanie, porucha f. pečene) CNS hučanie v ušiach, závrate, zhoršenie sluchu, zmätenosť, ospalosť, potenie, pocit smädu závrate, hučanie v ušiach

  35. ZÁVERNÚL pri KAS a PIL • výskyt a závažnosť NÚL (okrem alergických) závisí od VEĽKOSTI dávky -      najčastejšie sú GIT príznaky, hlavne u pacientov s anamnézou vredov, alkoholikov a geriatrických pacientov -        0,3% pac. reaguje hypersenzitívnou reakciou s rôznou manifenstáciou, hl. u pac. už s existujúcou astmou, nosnými polypmi alebo chron urtikáriou -         u detí s vírusovou infekciou po podaní KAS – Reyov sy. -         CNS prejavy – pri chronickej intoxikácii, alebo akútnom predávkovaní

  36. EBM (Evidence based medicine ) • Minulosť: • skúsenosť s použitím lieku bola základným faktorom pre terapeutické rozhodovanie (empíria) • Súčasnosť: • v rozhodovacom procese pri výbere farmakoterapie sa uplatňujú relevantné dôkazy = EBM – Evidence based medicine = medicína založená na dôkazoch • EBM prináša dôkazy o účinnosti a bezpečnosti z veľkých klinických štúdií • Uplatňujú sa tu relevantné štatistické metódy, metaanalýza • Poznatky sa využívajú na tvorbu odporúčaní terapeutických postupov (guidelines)

  37. Definícia EBM Je to svedomité a uvážlivé používanie TERAJŠÍCH najlepších princípov v rozhodovacom procese pri terapii individuálneho pacienta • Racionálna farmakoterapia optimálne využíva lieky pre väčšinu populácie s prihliadnutím na ekonomické možnosti (neznamená to, že najlacnejšia th. je súčasne aj vždy racionálna)

  38. Hodnotenie lieku je dynamický proces • Účinnosť a bezpečnosť lieku treba posudzovať v súlade s NOVÝMI poznatkami a s aspektom na inovatívne lieky

  39. Príklad použitia EBM dôkazov v guideline publikovanom v časopise Kardiológia, december 2006

  40. P R E D P Í Š T E R E C E P T

More Related