CHIRURGIE AMBULATOIRE Gestes de haute technicité

1. 2èmes RENCONTRE DU COLLEGE DES COORDONATEURS U.C.A. CHIRURGIE AMBULATOIREGestes de haute technicité Laurent JOUFFROY Guy BAZIN

2. INTRODUCTION «  En raison des progrès des pratiques chirurgicales, ainsi que de l’amélioration de la qualité des soins liés à la rigueur d’organisation générée par les prise en charge de jour, le CNC considère que les structures de chirurgie ambulatoire devront assurer la majorité des interventions chirurgicales en 2010. » CNC septembre 2006

3. Rappel : La clef de la chirurgie ambulatoire c’est l’organisation : « L’organisation est au centre de la chirurgie ambulatoire, et le patient est au centre de l’organisation. »

4. Rappel : RFE SFAR septembre 2009 Question 1 : Définitions La prise en charge en hospitalisation ambulatoire du patient qui doit subir une anesthésie pour un acte médical ou chirurgical, diagnostique ou thérapeutique est un concept d’organisation, centré sur le patient. L’hospitalisation ambulatoire implique la sortie du patient le jour même de son admission, sans nuit d’hébergement. RFE SFAR septembre 2009

5. Rappel : RFE SFAR septembre 2009 Question 1 : Définitions L’organisation ambulatoire est le fruit d’une dynamique collective reposant sur une optimisation de l’organisation des équipes et de la gestion des flux hospitaliers (flux patients, professionnels de santé, logistiques…). Elle est source d’efficience (meilleure qualité des soins, économies de temps et de ressources). RFE SFAR septembre 2009

6. Rappel : RFE SFAR septembre 2009 Question 1 : Définitions La prise en charge en hospitalisation ambulatoire implique la réalisation des actes techniques par des praticiens (anesthésistes et opérateurs) maitrisant cette pratiques. L’organisation de la prise en charge du patient avec anesthésie en hospitalisation ambulatoire doit respecter les bonnes pratiques de l’anesthésie. RFE SFAR septembre 2009

7. Rappel : RFE SFAR septembre 2009 Question 1 : Définitions • Accord fort : Il est recommandé de privilégier le mode de prise en charge ambulatoire des patients dès que les conditions de sa réalisation sont réunies. • Accord fort : Il est recommandé que seuls les acteurs d’une même structure définissent entre eux la liste des actes ambulatoires adaptés à leur expertise et à l’organisation mise en place. Cette liste est évolutive pour accompagner le développement de l’activité, de l’organisation et du savoir faire. La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est une décision médicale prise en colloque singulier avec le patient. Il est souhaitable qu’il n’y ait pas de liste réglementaire d’actes à réaliser en ambulatoire. RFE SFAR septembre 2009

8. Rappel : RFE SFAR septembre 2009 Question 2 : Quels sont les critères d'éligibilités à l'hospitalisation ambulatoire ? Une sélection appropriée des patients permet de limiter le risque d’hospitalisation non programmée ou de réadmission en urgence. Elle prend en compte des critères médicaux, chirurgicaux, psychosociaux et environnementaux ainsi que les caractéristiques des suites opératoires prévisibles. RFE SFAR septembre 2009

9. Rappel : RFE SFAR septembre 2009 Question 2 : Quels sont les critères d'éligibilités à l'hospitalisation ambulatoire ? • Accord fort Il est recommandé que l’éligibilité à l’ambulatoire repose sur l’analyse du bénéfice / risque pour le patient, la prévisibilité de sa prise en charge et de l’organisation mise en place, en particulier la permanence et la continuité des soins. • Accord fort Il est recommandé que la sélection des actes réalisés en ambulatoire soit fondée sur la maîtrise des risques, de la durée et des suites de ces actes. RFE SFAR septembre 2009

10. Rappel : RFE SFAR septembre 2009 Question 7 : Quelle coordination entre les acteurs et quelle continuité des soins ? Le mode de prise en charge ambulatoire rend nécessaire une organisation renforcée ou spécifique de la permanence et de la continuité des soins par la coordination entre les acteurs. RFE SFAR septembre 2009

11. Rappel : RFE SFAR septembre 2009 Question 7 : Quelle coordination entre les acteurs et quelle continuité des soins ? • Accord fort Il est recommandé que l'organisation mise en place permette le partage de l'information entre les acteurs de la structure et la coordination des soins avec la médecine de ville. RFE SFAR septembre 2009

12. Rappel : RFE SFAR septembre 2009 Question 9 : Quelles sont les spécificités liées à l'âge ? La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est particulièrement adaptée aux patients qu’un éloignement du cadre de vie habituel perturbe. Aux âges extrêmes de la vie, la prise en charge ambulatoire doit prendre en compte aussi bien la vulnérabilité du patient que la spécificité de son environnement. RFE SFAR septembre 2009

13. « Pousser les indications »

14. La chirurgie ambulatoire « lourde » • « De nombreux centres à travers le monde prennent en charge des interventions majeures en chirurgie ambulatoire : par exemple, reconstruction d’épaule et de genou, hystérectomie vaginale sous contrôle assistée par laparoscopie, chirurgie de la hernie hiatale par fundoplicature, splénectomie et surrénalectomie. Certains patients subissant endartériectomie carotidienne, lobectomie pulmonaire, prostatectomie et certaines interventions de chirurgie intracrânienne mineure peuvent être pris en charge sur la base d’un séjour d’un jour (ou admission de 23 heures)… » Paul WHITE, février 2000…

15. La chirurgie ambulatoire « lourde » Champ potentiel des actes Du champ des gestes marqueurs… …à la pratique chirurgicale élargie

16. Page courante Champ de la CA = chirurgie classique 20 % 80 % Chirurgie lourde Chirurgie Classique Actes externes Chirurgie urgence • endoscopies CA

17. Champ de la CA = chirurgie classique Chirurgie Classique Gestes Marqueurs Gestes non Marqueurs Chirurgie Ambulatoire Lourde

18. Champ potentiellement ambulatoire Champ non potentiellement ambulatoire 80% 20% Chirurgie classique programmée 5.8 millions Chirurgie lourde ou urgence 1.4 millions

19. Chirurgie ophtalmologique

20. Marqueurs non Marqueurs lourde urgence Champ potentiellement ambulatoire Champ non potentiellement ambulatoire Typologies chirurgicales en ophtalmologie (source PMSI 2006) 99% 1% * * chirurgie lourde potentiellement ambulatoire pour des équipes ayant parfaitement maîtrisé le bénéfice risque

21. Chirurgie orthopédique

22. Marqueurs non Marqueurs lourde urgence Typologies en orthopédie + trauma main (source PMSI 2006) Champ potentiellement ambulatoire Champ non potentiellement ambulatoire 76% 24% * * chirurgie lourde/urgence potentiellement ambulatoire pour des équipes ayant parfaitement maîtrisé le bénéfice risque

23. Chirurgie viscérale

24. Marqueurs non Marqueurs lourde urgence Champ potentiellement ambulatoire Champ non potentiellement ambulatoire Typologies en chirurgie viscérale (source PMSI 2006) 76% 24% * * chirurgie lourde potentiellement ambulatoire pour des équipes ayant parfaitement maîtrisé le bénéfice risque

25. La chirurgie ambulatoire « lourde » (1) • En France : • La cholecystectomie, la cure d’éventration • la cure de hernie hiatale et du RGO, la pose d’anneau de gastroplastie • la surrénalectomie, • la chirurgie carcinologique du sein • la cure de hernie discale

26. La chirurgie ambulatoire « lourde » (2) • En France : • diverses interventions de chirurgie de l’épaule • la ligamentoplastie du genou • l’hystérectomie par voie basse cœlio-assistée • et même certaines interventions de chirurgie de l’hypophyse

27. La chirurgie ambulatoire « lourde » (3) • En France : • la thyroïdectomie partielle • La chirurgie du segment postérieur : le décollement de rétine, la vitrectomie postérieure… • la greffe de cornée ; la dacryocystorhinostomie. • L’ossiculoplastie en ORL.

28. La chirurgie ambulatoire « lourde » • « … la prise en charge des actes lourds en chirurgie ambulatoire: – montre les avancées considérables réalisées ces dernières années en termes de sécurité de la chirurgie, de prise en charge de la douleur postopératoire, et des possibilités d’organisation dans un établissement ; – témoigne de la possibilité de simplification des suites opératoires des actes lourds ; – montre le caractère insensé de l’absence de prise en charge à plus grande échelle des actes considérés comme mineurs… » S. N’Guyen, 1ère JACA, HEGP

29. Comment accéder à la chirurgie lourde ? (1) • En accédant par la chirurgie courante • Acquérir la culture ambulatoire • Etendre à à la chirurgie complexe dans la spécialité • Séquence logique • Bon arbitrage sécurité économie • Etablissement à fort volume d’activité ambulatoire

30. Comment accéder à la chirurgie lourde ? (2) • Accès direct par la chirurgie complexe • Faible activité ambulatoire • Levier de développement de la chirurgie ambulatoire standard • Séquence solitaire en opposition • Pas d’incitation économique (Tarifs) • Praticiens charismatiques • Identifications par services ou pôles (CHU)

31. CONCLUSION • Ce n’est pas l’acte qui est ambulatoire mais bien le patient. • Champ d’actes potentiellement ambulatoire proche de 80% de la chirurgie française.

32. E PILOGUE 1er octobre 2009 CHU de Rennes

33. L’Observatoire européen http://www.chirambu.org/

34. L’ABCDaire http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Abecedaire_chir_ambu.pdf