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Prise en charge des tumeurs infiltrantes de la vulve

Prise en charge des tumeurs infiltrantes de la vulve. Dr Meunier – Dr Bouteille. Réseau régional de cancérologie – Rhône Alpes. Chirurgie de première intention. Traitement local : Vulvectomie partielle ou totale superficielle : T1a (invasion stromale < 1mm)

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Prise en charge des tumeurs infiltrantes de la vulve

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge des tumeurs infiltrantesde la vulve Dr Meunier – Dr Bouteille Réseau régional de cancérologie – Rhône Alpes

  2. Chirurgie de première intention • Traitement local : Vulvectomie partielle ou totale • superficielle : T1a (invasion stromale < 1mm) • Radicale en profondeur à partir de T1b,  marges saines : idéalement = 2 centimètres • Traitement régional : • sentinelle de première intention pour les petites tumeurs, • curage inguino-crural si positif.

  3. Hémivulvectomies (schémas EMC) Antérieureou postérieure Latérale, attention au méat excentré ++ Attention : marges >> 1 cm, pièce orientée fixée sur un carton

  4. Vulvectomietotale en profondeur (jusqu'à l'aponévrose périnéale) Urètre Vagin Anus Peu délabrante une fois la cicatrisation acquise (schémas EMC)

  5. Les marges chirurgicales • Chan Gynecol Oncol 2007;104(3):636-41 Récidive locale : - 0% si marges sup à 8 mm - 8% si entre 5 et 8 mm - 54% si moins de 5 mm • Gotlieb Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17(4):557-69 Marges macroscopiques minimum 15 mm

  6. curage inguino-fémoral (schémas EMC) Ganglion de Cloquet Curage superficiel, en avant du fascia cribriformis Curage profond

  7. Curage inguino-fémoral (schémas EMC) • Plan superficiel, sur le Fascia cribriformis • Plan profond, autour de la crosse de la saphène Artère fémorale Veine f Crosse de la saphène

  8. Prise en charge réactualisée: irradiation versus curage inguinal • Hallak J C Oncol 2007;31(5):1077-85 Récidive locale plus fréquente si irradiation versus Curage Inguinal pour patiente N0 clinique  Curage > radiothérapie

  9. Ganglion sentinelle : historique • 1979 DiSaia : risque quasi nul de N+ fémoral ou pelvien si gg inguinaux superficiels négatifs • Lymphoedème chronique: 30% si C Inguinal • Risque 10% N+ si T1, 30 % N+ quelque soit stade • Technique colorimétrique insuffisante:1994 Levenbach 2001, Ansik 1999 • Technique isotopique : De Cicco 2000 et Paganelli 2000 100% détectabilité • Technique combinée: Hullu 2000, Terada 2000 avec 100% détectabilité

  10. Prise en charge : GS • Johann : Comparaison of outcome and recurrence-free survivalaftersentinelnodebiopsy and lymphadenectomy in vulvar cancer, GynecolOncol 2008 ;110(3) 324-8 • Etude rétrospective 1990- 2007, 63 femmes, T1-T2 • Détectabilité 95 % FN = 2,2% pour les 45 ayant eu GS+CI • Pas de récidive inguinale ( suivi moyen 24 mois si GS et 111 mois si CI) • Martinez-Palones : Comparaison of recurrenceaftervulvectomy and lymphadenectomiewith and withoutsentinelnodebiopsy. GynecolOncol 2006 ;103(3) 865-70 • FN = 2 % sur 513 cas

  11. Prise en charge réactualisée: GS • Crosbie E : The accuracy of the sentinel node procedure after excision biopsy in squamous cell carcinoma of the vulva, Surg Oncol 10 (2010) e1-e5 • Stade 1 et 2 : 32 cas 15 après exérèse chirurgicale et 17 après biopsie • Technique combinée • Détectabilité peropératoire :97% (1 large exérèse chirurgicale GS non retrouvé lors chirurgie) • 23 % de N+ (HES) • 1faux négatif sur tumeur médiane opérée avant GS • 88% des T médiane ont GS bilat., 7% des T latérales ont GS bilat. • Pas de récidive inguinale avec suivi moyen de 5 ans Attention GS après chirurgie surtout si lésion médiane et drainage unilatéral

  12. Prise en charge réactualisée: GS • Radziszewski : The accuracy of the sentinel node procedure concept in early stage squamous cell vulva carcinoma, Gynecol Oncol 2010 ;116(3) 473-7 • Stade 1 et 2 : 62 cas , GS puis curage inguinal • Technique combinée • Détectabilité peropératoire :99% avec combinée VPN = 92% • Lindell : Evaluation of preoperatoire lymphoscintigraphy and sentinel node procedure in vulva cancer Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010 ; 152(1):91-5 • 77 cas GS puis CI • Détectabilité 98 % FN =2,7% Attention T sup 4 cm et médiane

  13. Prise en charge réactualisée • Crosbie E : The management of vulvar cancer, Cancer Treatmant reviews 35 (2009) 533-539 • 30 % N+ • GS avec vérification de bilatéralité si T médiane, expérience des intervenants, prise en compte des micrométastases comme N+ avec CI et radiottt • RCP préopératoire en particulier pour les lésions étendues avec mortalité post opératoire entre 0 et 20 % ( 4 % en moyenne) et qualité de vie très diminuée. • Marges chirurgicales 1 cm • Discussion chimioradiottt préopératoire pour limiter les gestes mutilants

  14. Indication GS • Méthode combinée: importance lymphoscintigraphie • Préférer diagnostic par biopsie sous locale pour permettre GS sinon CI si chirurgie préalable étendue • T inférieure à 4 cm • Si T médiane s’assurer du drainage bilatéral

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