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Mr Mou…. consulte en urgence pour fièvre depuis 10 jours, altération de l’état général

Mr Mou…. consulte en urgence pour fièvre depuis 10 jours, altération de l’état général Il est parti en mission au Gabon pendant 1 an, et est de retour en France depuis 3 mois Ses vaccinations sont à jour DTP, HBV, fièvre jaune ….. Durant son séjour

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Mr Mou…. consulte en urgence pour fièvre depuis 10 jours, altération de l’état général

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Presentation Transcript

  1. Mr Mou…. consulte en urgence pour fièvre depuis 10 jours, altération de l’état général • Il est parti en mission au Gabon pendant 1 an, et est de retour en France depuis 3 mois • Ses vaccinations sont à jour • DTP, HBV, fièvre jaune ….. • Durant son séjour • Il a suivi une chimioprophylaxie du paludisme régulièrement, qu’il a arrêté 1 mois après son retour • Il a eu plusieurs épisodes de diarrhée, sans fièvre, qu’il a traité lui-même par imodium

  2. Signes généraux • Température 39°5 C • Tension artérielle 150-90 mm Hg. • Fréquence cardiaque 110 /minute • Examen physique • Douleur provoquée à la palpation de l'hypocondre droit. • Hépatomégalie modérée et sensible à la palpation. • Râles crépitants de la base droite. • Le reste de l'examen est normal.

  3. Quels examens demandez-vous en urgence ?

  4. Quels examens demandez-vous en urgence ? • NFS, plaquettes • ASAT, ALAT, Phosphatases alcalines, gammaGT, bilirubine • Urée, créatinine, ionogramme • CRP • Frottis goutte épaisse • Hémocultures • Radio thorax • Echographie hépatique

  5. Biologie disponible en urgence • NFS, plaquettes :hématies : 5,5 T/l  hématocrite : 45 % hémoglobine : 10 mmol/l leucocytes : 15 G/l  neutrophiles : 75 % lymphocytes : 20 % éosinophiles : 2 % plaquettes : 320 000/mm 3 • bilan hépatique :SGOT : 80 UI/l SGPT : 61 UI/l bilirubine : 16 µmol/l • bilan biochimique :urée : 6 mmol/l créatinine : 70 µmol/l glycémie : 4 mmol/l • CRP :110 mg/l • Commentaire de la biologie :hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, syndrome inflammatoire, cytolyse hépatique modérée, pas de cholestase.  

  6. Biologie disponible en urgence • NFS, plaquettes :hématies : 5,5 T/l  hématocrite : 45 % hémoglobine : 10 mmol/l leucocytes : 15 G/l  neutrophiles : 75 % lymphocytes : 20 % éosinophiles : 2 % plaquettes : 320 000/mm 3 • bilan hépatique :SGOT : 80 UI/l SGPT : 61 UI/l bilirubine : 16 µmol/l • bilan biochimique :urée : 6 mmol/l créatinine : 70 µmol/l glycémie : 4 mmol/l • CRP :110 mg/l • Commentaire de la biologie : • hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, • syndrome inflammatoire, • cytolyse hépatique modérée, • pas de cholestase.  

  7. Imagerie disponible en urgence Radiographie pulmonaire Face et Profil, • Surélévation de la coupole diaphragmatique droite. • Comblement du cul de sac costo-diaphragmatique postérieur droit, absence de foyer parenchymateux.

  8. Imagerie disponible en urgence Échographie hépatique • Lésion intraparenchymateuse hépatique évoquant un abcès Scanner hépatique Lésion hypodense de 20 mm de diamètre correspondant à une lésion abcédée du segment VI

  9. Hypothèses diagnostiques ?

  10. Prise en charge • Hospitalisation ? • Traitement médical ? • Drainage ? • Suivi ?

  11. Cas clinique n°2

  12. Mr M. François, 35 ans, consulte le 08/12pour fièvre avec pics, frissons, myalgies, céphalées frontales, sueurs nocturnes évoluant depuis 10 jours,associée à une diarrhée liquide non glairo-sanglante avec douleurs abdominales. On note : Séjour en Inde du Nord (New Dehli + Rajasthan) du 6 au 16 novembre sans prophylaxie antipaludique Espagne en septembre Mexique en 2000 Europe de l’Est (06/2003)

  13. ATCD Manipulateur Radio Tabac = 5PA ; Alcool +/- ; toxiques = 0 Chir : varices Allergie = 0 Hépatite A il y a +sieurs années Pas de RS à risque (mais fellations non protégées) Vaccin : DTP ; HBV

  14. A l’examen clinique : • T° : 38.2 – TA 100/60 – Pas de tachycardie • Peau, Poumon, ORL, CV, abdomen, uro, neuro,… : RAS • Pharynx discrètement érythémateux

  15. Quel bilan prescrit en urgence ?

  16. Bilan biologique • NFS • CRP • BHC, créatinine • FGE • Bandelette U • Hémoculture • Coproculture • Sérologie VIH + Ag P24

  17. Résultats immédiatement disponibles NFS : • GB : 5 700/mm3 • leuco : 3 275/mm3 • Hb : 13.9g/dl • Plaq : 336 000/mm3 CRP : 102 mg/l Transa : Alat = 66 UI/l – Asat = 49 UI/l Créatinine : 78µmol/l  BU : négative FGE : négatif  Dg écartés ?

  18. Mr M. rentre chez lui avec : • un traitement symptomatique (antidiarrhéiques et antipyrétiques) • RDV de consultation 2 jours plus tard.

  19. Le lendemain : Disparition de la diarrhée sous Tiorfan. Patient toujours fébrile. Autres résultats Sérologie VIH négative AgP24 en cours Hémoculture en cours Coproculture en cours  Dg écartés ?

  20. Le 10/12 = Hémoculture positive à BGN Le patient est rappelé en urgence pour hospitalisation. Isolement entéral (gants, surblouse) Un traitement par Oflocet 200 mg x 2 fois par jour est débuté (après 3° hémoculture). DO faite  Dg évoqué ?

  21. Examen clinique inchangé : T° : 39° - TA : 110/70 – pouls : 78/mn Le patient est asthénique. Examen sans particularité. Pas de taches rosées lenticulaires. Abdomen sensible. FID gargouillante. Pas d’HSM. Conscience normale. Notion d’épistaxis (prise d’aspirine).

  22. Biologie standard idem. ECG normal. EPS : Kystes d’Entamoebahistolytica/dispar (tt : Intetrix) Echographie abdominale retrouve une HSM homogène et modérée. Pas d’image d’abcès.

  23. Le 13/12, patient reste toujours fébrile. • Pour quelle raison ? • Lymphangite Av bras G • Pas d’abcès hépatique, sérologie amibiase négative • RXTX normale • Antibiogramme

  24. CMI ofloxacine = 0.75 (sensibilité limite)

  25. Arrêt Oflocet • Rocéphine IV 2g/j 7 jours • Evolution favorable • Négativation de la coproculture à J5 du traitement par ceftriaxone.

  26. Fièvre typhoïde

  27. Fièvre typhoïde : Points forts • BGN (S. typhi, S. paratyphi A, B ou C) • transmission féco-orale • Fièvre au retour d’un séjour en zone d’endémie. • Orientation : splénomégalie; leuconeutropénie; dissociation pouls/t° • Complications digestives, myocardite, encéphalite (tuphos) • Diagnostic = hémocultures (septicémie) • Traitement = Fluoroquinolones (mais résistance croissante), C3G

  28. Cas clinique n°3

  29. Melle S, 23 ans étudiante en cinématographie, consulte pour fièvre au retour d’un séjour de 10 jours au Sénégal. Départ il y a 15 jours. Prophylaxie par Malarone. Retour il y a 5 jours. Début des symptômes il y a 2 jours : fièvre à 40° avec frissons, asthénie, myalgies, arthralgies, céphalées, nausées, tendance diarrhéique. Vaccins : dTP (à l’âge de 16 ans), fièvre jaune il y a 2 ans (Guyane) TT : pilule Allergie à la pénicilline

  30. Examen clinique retrouve un rash maculopapuleux discret non prurigineux sur l’ensemble du corps sauf paumes et plantes. Le reste de l’examen (neuro, abdominal, …) est sans particularité. Conscience normale. T°C 38.5 (sous paracétamol). Pouls 115/mn TA 115/80

  31. Bilan proposé ?Pour quel diagnostic ?

  32. NFS • Frottis-goutte épaisse (résultats en moins d’une heure) • BHC, iono, créatinine • CRP • Bandelette urinaire • Hémoculture

  33. Résultats en urgence • NFS : GB 2800/mm3 (45% PNN, 40% lympho, éosino 6% soit 180), Hb 13,4 d/dl, plaquettes 56 000 • Frottis-goutte épaisse : négatif • BHC, iono, créatinine : normaux • CRP : 56mg/l • Bandelette urinaire : normale

  34. Durée d’incubation

  35. Sérologie arbovirose DENGUE Aedes (piqûre diurne) Arbovirus DEN-1, 2, 3, 4 Cosmopolite (Antilles) Incubation courte (inf 7 jours) Leucopénie, thrombopénie (F. hémorragique), Rash. Prévention piqûre (DEET)

  36. Sérologie rickettsiose FIEVRE BOUTONNEUSE méditerranéenne à R. conorii ou fièvre boutonneuse à R. africae Morsure de tique (escarre) Incubation courte (env. 7 jours) +/-vésicules palmoplantaires Thrombopénie Doxycycline 100mgx2 7j Prévention des morsures

  37. Retour à domicile avec traitement symptomatique ( paracétamol) • Doit rappeler si persistance fièvre au-delà de 3 jours, ou recrudescnce thermique, ou apparition de nouveaux symptômes

  38. quinze jours plus tard… • Disparition de la fièvre en 3 jours. Puis, 2 pics fébriles dans les 3 jours suivants, urines foncées, selles décolorées • A l’examen: apyrétique, TA 12/8 Ictère conjonctival, abdomen souple et indolore Pas d’HPM ni SPM Pas de signes urinaires, pulmonaires ou neurologiques

  39. Hémoculture : négative à J3 TPHA VDRL (roséole) : négatif Ag P24 (primo-infection VIH) : négatif Sérologie arbovirose : positive Sérologie rickettsiose : négative Résultats du premier bilan

  40. NFS plaquettes: normal • Bilan hépatique: bilirubine totale 45 (<16), conjuguée, ALAT 1413 (<40), ASAT 1475 (<40), PAL normales • CRP: 4 (<10) • Urée, créatinine, iono sang: normaux • Frottis sanguin: pas de parasite Hypothèses, examens?

  41. Sérologie hépatite B: AgHbs négatif, AntiHbc négatif, AntiHbs >1000UI/L • Sérologie hépatite C: négative • Antigénémie CMV: négative • MNI test : négatif • Sérologie hépatite A: IgG négatives, IgM positives

  42. FREQUENCE DES PATHOLOGIES FEBRILES AU RETOUR *comprend les infections des voies respiratoires supérieures, la bronchite et la pneumonie.

  43. FIEVRE AU RETOUR D’UN PAYS TROPICAL • Jusqu’à 1/3 des motifs de consultation ou d’hospitalisation = 3% des voyageurs. • Paludisme : trois quarts des fièvres de retour. • Penser aux causes d’affections fébriles cosmopolites - infections respiratoires et climatisation - profil épidémiologique particulier (“ ceinture de la méningite ”, grippe estivale dans l’hémisphère Sud…) - maladies thromboemboliques et immobilisation

  44. PRIORITÉS • Affections pouvant mettre en jeu le pronostic vital (signes neurologiques, hémorragiques, sepsis grave, troubles respiratoires) • Maladies infectieuses transmissibles nécessitant des mesures d’isolement (fièvre hémorragique virale…) • Pathologies pouvant bénéficier d’un traitement simple et efficace méritent également d’être identifiées pour éviter un bilan trop lourd.

  45. REFLEXES • Devant toute fièvre, rechercher systématiquement les antécédents de voyages, même anciens, dans un pays tropical. • Avant un départ, toujours éduquer le voyageur afin qu’il consulte sans délai devant l’apparition de symptômes tels qu’une fièvre et qu’il informe le médecin consulté de ses voyages en pays tropical. • Savoir utiliser les banques de données actualisées de conseils aux voyageurs qui précisent, par pays, les risques sanitaires encourus.

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