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S OCIETE DE P NEUMOLOGIE DE L ANGUE F RANCAISE

S OCIETE DE P NEUMOLOGIE DE L ANGUE F RANCAISE. Les exacerbations de BPCO. R APPEL DE l' H ISTOIRE C LINIQUE. Eugène B est un garagiste de 55 ans Tabagique à 45 paquet-années Vous le suivez depuis 10 ans pour une BPCO Son VEMS est à 36 % de la théorique (contrastant avec un DEP à 60 %)

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S OCIETE DE P NEUMOLOGIE DE L ANGUE F RANCAISE

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  1. SOCIETE DE PNEUMOLOGIE DE LANGUE FRANCAISE Les exacerbations de BPCO

  2. RAPPELDEl'HISTOIRE CLINIQUE • Eugène B est un garagiste de 55 ans • Tabagique à 45 paquet-années • Vous le suivez depuis 10 ans pour une BPCO • Son VEMS est à 36 % de la théorique (contrastant avec un DEP à 60 %) • Il a déjà eu plusieurs exacerbations (3/an en moyenne), surtout l'hiver Module D - 2

  3. HISTOIRE ACTUELLE • Il vous consulte en urgence à votre cabinet car • depuis quelques jours, • Sa toux augmente • Son expectoration est plus abondante et plus sale • Il se sent "fatigué" • Et a une dyspnée d‘effort stade 4 (stade 2 habituellement) • Vous ne trouvez pas de signe de gravité à l'examen. Module D - 3

  4. 2. Dyspnée en montant une côte à marche normale (dyspnée d'Eugène B.). 0. Absence de dyspnée. • Dyspnée • à l'exercice • (montée de • 2 étages). 3. Dyspnée en marchant sur terrain plat au rythme d'un accompagnateur. 5. Dyspnée pour les gestes élémentaires (rasage, habillage). 4. Dyspnée à son propre pas avec arrêts. ECHELLEDE DYSPNEE Module D - 4

  5. Insuffisance respiratoire aiguë A B Exacerbation des BPCO C Attaque d'asthme D Décompensation d’une insuffisance cardiaque globale E Crise de panique QUESTION 1 - QCM Comment nommeriez-vous cette situation ? (une ou plusieurs réponses) Comment nommeriez-vous cette situation ? (une ou plusieurs réponses) Toux Expectoration Dyspnée fatigue Module D - 5

  6. QUESTION1 (définition) – VOUSAVEZ REPONDU A Insuffisance respiratoire aiguë NON, IRA = hypoxie sévère  hypercapnie avec acidose respiratoire. • Porter ce diagnostic requiert donc d'avoir constaté : • des signes cliniques de gravité • ou une altération de la SpO2 ou des gaz du sang Module D - 6

  7. QUESTION1 (définition) – VOUSAVEZ REPONDU B Exacerbation de BPCO OUI, exacerbation = un ou plusieurs des symptômes suivants : . Augmentation de la dyspnée . Augmentation du volume d’expectoration . Purulence de l’expectoration • Référence : Anthonisen NR, Ann Intern Med 1987 Module D - 7

  8. A B Exacerbation de BPCO C Attaque d'asthme D Décompensation d’une insuffisance cardiaque globale E Crise de panique QUESTION1 (définition) – REPONSES Comment nommeriez-vous cette situation ? Insuffisance respiratoire aiguë NON OUI NON NON NON Module D - 8

  9. EXACERBATION aggravation de symptôme(s) DECOMPENSATION rupture de l'équilibre charge-capacité INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE hypoxie sévère ± acidose hypercapnique (pronostic vital en jeu à court terme) Module D - 9

  10. A B Une majoration de l'essoufflement E L'apparation d'une fatigue générale QUESTION 2 - QCM Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) vous paraît(ssent) la(les) plus inquiétante(s) ? (une ou plusieurs réponses) Une augmentation du volume de l'expectoration et/ou une modification de l'expectoration devenant purulente C Un VEMS < 1 litre en état stable D L'expectoration de moules bronchiques Module D - 10

  11. QUESTION2 (gravité) – VOUSAVEZ REPONDU A Une augmentation du volume ou de la couleur de l'expectoration • NON • signes d'exacerbation de BPCO • sans valeur de gravité B Une majoration de l'essoufflement • OUI • signe d'augmentation de la charge ventilatoire • NB : intérêt de la mesure de la dyspnée pour le dépistage des exacerbations Module D - 11

  12. Un VEMS < 1 litre en état stable C • OUI • hypoxémie fréquente à ce stade • intérêt des gaz du sang L'expectoration de bouchons muqueux • NON • signe plutôt évocateur d'amélioration • NB : valeur d'orientation étiologique (asthme vieilli) D E L'apparition d'une fatigue générale • OUI • symptôme souvent synonyme de dyspnée QUESTION2 (gravité) – VOUSAVEZ REPONDU Module D - 12

  13. 0. Absence de dyspnée. 2. Dyspnée en montant une côte à marche normale (dyspnée d'Eugène B.). • Dyspnée • à l'exercice • (montée de • 2 étages). 3. Dyspnée en marchant sur terrain plat au rythme d'un accompagnateur. 5. Dyspnée pour les gestes élémentaires (rasage, habillage). 4. Dyspnée à son propre pas avec arrêts. SCORESDE DYSPNEE Module D - 13

  14. MODESD'EXPRESSIONDELA DYSPNEEDANSLES BPCO (par ordre de fréquence décroissante) • Dyspnée • Fatigue • Troubles du sommeil • Irritabilité • Anxiété • Désintérêt • Sensation d'abandon, de désespoir • Troubles de mémoire • Référence : Kinsman, Chest 1983 Module D - 14

  15. A B Une majoration de l'essoufflement C Un VEMS < 1 litre en état stable D L'expectoration de bouchons muqueux E L'apparition d'une fatigue générale QUESTION2 (gravité) – REPONSES Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) vous paraît(ssent) la (les) plus inquiétante(s) ? (une ou plusieurs réponses) Une augmentation du volume de l'expectoration et/ou une modification de l'expectoration devenant purulente NON OUI OUI NON OUI Module D - 15

  16. Les troubles de conscience et l'astérixis A B Le signe de Hoover C Le tirage D E La respiration abdomino-thoracique paradoxale La tachycardie > 110 bat/min E F Les œdèmes des membres inférieurs Les œdèmes des membres inférieurs G La cyanose QUESTION3 – QCM Quel(s) est(sont) le(s) symptôme(s) que vous reconnaissez comme signe de gravité ? (une ou plusieurs réponses) Module D - 16

  17. QUESTION3 (gravité) – VOUSAVEZ REPONDU A Les troubles de conscience et l'astérixis • OUI • signe d'hypercapnie d'aggravation rapide B Le signe de Hoover • NON • signe d'hyperinflation pulmonaire Module D - 17

  18. QUESTION3 (gravité) – VOUSAVEZ REPONDU C Le tirage • OUI • signe d'inefficacité diaphragmatique D La respiration abdomino-thoracique paradoxale • OUI • signe de dysfonction diaphragmatique sévère • proximité de la faillite ventilatoire Module D - 18

  19. QUESTION3 (gravité) – VOUSAVEZ REPONDU E La tachycardie > 110 bat/min • OUI • témoin du retentissement de l'hypoxémie F Les œdèmes des membres inférieurs • OUI • insuffisance ventriculaire droite par HTAP secondaire à l'HYPOXIE ALVEOLAIRE OU stimulation du système rénine angiotensine par les altérations des échanges gazeux Module D - 19

  20. QUESTION3 (gravité) – VOUSAVEZ REPONDU G La cyanose • OUI • signe d'une hypoxie sévère • NB : l'absence de cyanose ne doit jamais rassurer le praticien Module D - 20

  21. Les troubles de conscience et l'astérixis A B Le signe de Hoover C Le tirage D E La tachycardie > 110 bat/min La respiration abdomino-thoracique paradoxale E F Les œdèmes des membres inférieurs Les œdèmes des membres inférieurs QUESTION3 (gravité) – REPONSES Quel(s) est(sont) le(s) symptôme(s) que vous reconnaissez comme signe de gravité ? OUI NON OUI OUI OUI OUI G La cyanose OUI Module D - 21

  22. CRITERES CLINIQUESDE GRAVITEDEL'IRA DES IRCO (indépendamment de l'étiologie) • Recommandations SPLF-1997 • Terrain • oxygénothérapie au long cours • comorbidité (cardiopathie gauche, alcoolisme, obésité…) • Clinique • œdèmes des membres inférieurs • fréquence respiratoire > 25 c/min • fréquence cardiaque > 100 bat/min • cyanose (en particulier si elle s'étend) • troubles des fonctions supérieures • astérixis • utilisation des muscles respiratoires accessoires • respiration paradoxale • troubles de vigilance, coma • DEP < 100 L/min Module D - 22

  23. MECANISMESDELA RETENTION HYDRO-SODEE Option Stimlulation Système Rénine-Angiotensine PaO2 PaCO2 • RETENTION • H2O • Na+ • HCO3- OEDEMES Module D - 23

  24. Un bronchospasme A B L'obstruction bronchique liée à l'inflammation et à l'hypersécrétion C La distension D E La dysfonction et l'augmentation du travail des muscles respiratoires L'altération des rapports ventilation-perfusion La diminution de la réponse centrale à l'hypoxémie et à l'hypercapnie F QUESTION4 – QCM Quels mécanismes physiopathologiques peuvent intervenir dans cette exacerbation ? (une ou plusieurs réponses) Module D - 24

  25. QUESTION4 (mécanismes) – VOUSAVEZ REPONDU A Un bronchospasme • OUI, mais • bronchospasme = un des éléments de l'obstruction bronchique, étroitement intriqué à l'inflammation • efficacité partielle des bronchodilatateurs en monothérapie B L'obstruction bronchique liée à l'inflammation et à l'hypersécrétion • OUI • afflux de polynucléaires éosinophiles, neutrophiles et de lymphocytes • protéases hypersécrétion • efficacité de la corticothérapie systémique Module D - 25

  26. COMPOSANTESDEL'OBSTRUCTION BRONCHIQUEDANSLES EXACERBATIONSDE BPCO Inflammation pariétale Lymphocytes CD8 Neutrophiles, Eosinophiles Hypersécrétion muco-purulente Hyperplasie glandulaire BPCO Contraction musculaire lisse Diminution des attaches alvéolaires (emphysème) Bronche normale Module D - 26

  27. QUESTION4 (mécanismes) – VOUSAVEZ REPONDU C La distension • OUI • limitation des débits expiratoires • distension dynamique • désavantage mécanique du diaphragme • augmente le travail ventilatoire • majore la sensation de dyspnée Module D - 27

  28. OBSTRUCTIONET DISTENSION DYNAMIQUE Courbe débit-volume maximale BPCO Etat stable BPCO Exacerbation Normal Débit expiratoire au VT = débit maximum VT VT VT VT Distension dynamique CRF CRF état stable CRF état stable Module D - 28

  29. QUESTION4 (mécanismes) – VOUSAVEZ REPONDU D La dysfonction et l'augmentation du travail Faible compliance à haut volume pulmonaire • OUI • augmentation des résistances bronchiques • travail à haut volume et faible compliance pulmonaire • diaphragme en position de désavantage mécanique V V VT CRF VT DP NORMAL BPCO CRF DP P P Résistances élevées Hyperinflation Désavantage Mécanique diaphragmatique Module D - 29

  30. CONSEQUENCESDELA DISTENSION DYNAMIQUE DESAVANTAGE MECANIQUE DIAPHRAGMATIQUE • raccourcissement des fibres : diminution de la force de contraction (relation tension-longueur) • augmentation du rayon de courbure (loi de Laplace) P = 2T/R P P R R R = rayon de courbure T = tension Normal BPCO Module D - 30

  31. QUESTION4 (mécanismes) – VOUSAVEZ REPONDU E L'altération des rapports ventilation-perfusion • OUI • territoires mal perfusés espace mort • territoires mal ventilés effet shunt Module D - 31

  32. INEGALITESDES RAPPORTS VENTILATION-PERFUSIONET HYPOXEMIE VA/Q normal VA/Q bas < 0.1 effet shunt VA/Q élevé > 10 effet espace mort Module D - 32

  33. QUESTION4 (mécanismes) – VOUSAVEZ REPONDU F La diminution de la réponse centrale à l'hypoxémie et à l'hypercapnie • NON • hyperactivité compensatrice • sauf très tardivement Module D - 33

  34. Commande centrale HYPOVENTILATION ET EXACERBATION : PARTICIPATION DE LA POMPE Exacerbation sévère Exacerbation modérée •  V, VA • VD/VT • PaCO2 Hyperactivité des centres P P Fatigue Diaphragmatique Indication de ventilation Diaphragme non fatigué Module D - 34

  35. B L'obstruction bronchique liée à l'inflammation et à l'hypersécrétion C La distension D E L'altération des rapports ventilation-perfusion La dysfonction et l'augmentation du travail des muscles respiratoires La diminution de la réponse centrale à l'hypoxémie et à l'hypercapnie F QUESTION4 (mécanismes) – REPONSES Quels mécanismes physiopathologiques interviennent dans cette exacerbation ? Un bronchospasme OUI, mais A OUI OUI OUI OUI NON Module D - 35

  36. MECANISMES DES EXACERBATIONS CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES Mécanisme Traitement Bronchospasme Bronchodilatateurs Corticothérapie Antibiotiques Inflammation Bronchodilatateurs Corticothérapie Distension Dysfonction des muscles respiratoires Levée de l'obstruction Ventilation non invasive si sévère Altération VA/Q Oxygénothérapie Module D - 36

  37. Une infection des voies aériennes basses A B C Une insuffisance ventriculaire droite D E Une insuffisance ventriculaire gauche Un emphysème QUESTION5 – QCM Quelles sont les causes déclenchantes ou facteurs aggravants possibles (éventuellement associés) à cette décompensation respiratoire ? (une ou plusieurs réponses) Un médicament qu'il venait de prendre au coucher en raison de son insomnie Module D - 37

  38. QUESTION5 (causes) – VOUSAVEZ REPONDU A Une infection des voies aériennes basses • OUI • infections bronchiques et/ou pulmonaires = cause la plus fréquente • expectoration plus abondante et très purulente B Le médicament pris la veille en raison d'une insomnie • OUI • somnifères : effet dépresseur sur les centres respiratoires • contre-indiqués, particulièrement si hypercapnie Module D - 38

  39. QUESTION5 (causes) – VOUSAVEZ REPONDU C Une insuffisance ventriculaire droite • NON, insuffisance ventriculaire droite : • = conséquence de la vasoconstriction artériolaire pulmonaire secondaire • à l'hypoxie • ne majore pas l'insuffisance respiratoire D Une insuffisance ventriculaire gauche • OUI, insuffisance ventriculaire gauche : • Entraîne une insuffisance respiratoire qui aggrave la décompensation • Peut être : • - le facteur déclenchant • - ou conséquence de la décompensation respiratoire : • trouble du rythme hypoxique • gène au remplissage diastolique VG / interdépendance ventriculaire Module D - 39

  40. QUESTION5 (causes) – VOUSAVEZ REPONDU E Un emphysème • NON, car : • bien que présent • l'emphysème n'est pas une affection aiguë Module D - 40

  41. C Une insuffisance ventriculaire droite D E Une insuffisance ventriculaire gauche Un emphysème QUESTION5 (causes) – REPONSES Quelles sont les causes déclenchantes ou facteurs aggravants possibles (éventuellement associés) à cette décompensation respiratoire ? OUI Une infection des voies aériennes basses A OUI B Un médicament qu'il venait de prendre au coucher en raison de son insomnie NON OUI NON Module D - 41

  42. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUESUR BPCO FACTEURS DECLENCHANTS RECAPITULATIF • Infection bronchique ++++ • Pneumonie +++ • Insuffisance cardiaque gauche ++ • Embolie pulmonaire + • Médicaments (hypnotiques, tranquilisants…) + • Pneumothorax + • Chirurgie, fracture de côtes, tassement vertébral, traumatisme thoracique + Module D - 42

  43. Corticothérapie orale A B Corticothérapie inhalée C Bêta-2 adrénergique à dose élevée par inhalation D Anticholinergique à dose élevée par inhalation E Antibiothérapie F Kinésithérapie G Fluidifiant bronchique QUESTION6 – QCM Quelles thérapeutiques instituez-vous dans cette exacerbation actuellement sans signe de gravité, qui ne nécessite pas l'hospitalisation ? (une ou plusieurs réponses) Module D - 43

  44. B Corticothérapie inhalée C Bêta-2 adrénergique à dose élevée par inhalation D Anticholinergique à dose élevée par inhalation E Antibiothérapie F Kinésithérapie G Fluidifiant bronchique QUESTION6 (traitement) – REPONSES Quelles thérapeutiques instituez-vous dans cette exacerbation actuellement sans signe de gravité, qui ne nécessite pas l'hospitalisation ? Corticothérapie orale OUI A NON OUI OUI OUI OUI NON Module D - 44

  45. PRISEEN CHARGE AMBULATOIRE DES EXACERBATIONSDE BPCO • Augmenter les doses et/ou la fréquenced'administration des bronchodilatateurs • Ajouter des anticholinergiques (s'ils n'étaient pas administrés auparavant) jusqu'à l'amélioration • Prescrire une corticothérapie orale (par exemple 40 mg/j 10j) si VEMS de base < 50 % • Adjoindre une antibiothérapie si la majoration de la dyspnée est associée à une augmentation du volume de la purulence des expectorations • Associer une kinésithérapie (toux dirigée, augmentation • du flux expiratoire) Module D - 45

  46. BRONCHODILATATEURS • Bêta2 agoniste ± anticholinergique intérêt des combinaisons (effet additif) • Aérosol-doseur standard + chambre d'inhalation • ADS seuls : risque de mauvaise utilisation • poudres : risque de débit inspiratoire insuffisant • Jusqu'à 24 bouffées par jour (2 bouffées/h) Module D - 46

  47. CORTICOTHERAPIE ORALE DANS LES EXACERBATIONS • prednisone • ou prednisolone • ou équivalent • 1 mg/kg/j p.o. 5 à 7 jours • puis 0.5 mg/kg/j p.o. 5 à 7 jours • puis arrêt • Prudence +++ si : • Diabète pathologie gastro-duodénale • antécédents psychiatriques pathologie cardiaque gauche associée • antécédents d'infection aspergillaire (IVG ; HT mal contrôlée) Module D - 47

  48. CORTICOTHERAPIE SYSTEMIQUEDES EXACERBATIONSDE BPCO Option 100 1.2 Corticothérapie Placebo 127 Glucocorticoïde 75 67 1.1 120 137 50 130 1.0 82 140 103 VEMS (L) 25 0.9 77 % de changement du VEMS post-bronchodilatateur, par rapport à la valeur de base 0 Placebo 92 86 145 0.8 95 -25 101 0.7 Admission J 1 J 2 J 3 J 4 J 5 J 0 J 1 J 2 J 3 Semaine 2 Semaine 8 Semaine 26 Temps Niewohner, NEJM 1999 Davies, Lancet 1999 Module D - 48

  49. BACTERIOLOGIEDES EXACERBATIONS Option D'après 3 études (639 patients) – Moyenne des % Micro-organismes H.influenzae 30,5 (21-47) S.pneumoniae 21,5 (13-28) M.catarrhalis 6,5 (3-10) S.aureus 6 (3-10) BGN 16,5 (0-37) P.aeruginosa 11 (8-15) Autres 3,5 (1-8) Surtout si VEMS < 35 % Eur. Respir. Rev., 1998 Module D - 49

  50. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 EFFICACITEDEL'ANTIBIOTHERAPIESELON LES SIGNES CLINIQUES Option Taux de succès (%) * * antibiotique placebo 3 signes 2 signes 1 signe total * p< 0.005 Anthonisen, Ann Intern Med 1987 Module D - 50

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